donderdag 17 mei 2018 10:55

Meer doen met ”craving”, een update op basis van nieuwe inzichten

Hunkering naar de roes, goesting om ‘weg’ te zijn, zucht naar dope, begeerte naar het wondermiddel, een onweerstaar verlangen om te gebruiken….Dit wordt in de wetenschappelijke literatuur ‘craving’ genoemd. Elke verslaafde kent deze lust en toch is het een onwennig thema in de hulpverlening.

Craving heeft nog niet zijn juiste plaats gevonden in de behandeling van verslaving. Wanneer we uitgaan van de visie dat verslaving een chronisch gegeven is, dan zijn goesting om te gebruiken en terugvallen gebeurtenissen waar we standaard rekening moeten mee houden. Terugvalpreventie heeft al lang zijn plaats gekregen in onze interventies. We kennen ook cue-exposure (confrontatie met het begeerde product, zie verder) als interventie, maar deze techniek wordt niet veel toegepast.

Recente publicaties pleiten ervoor om het fenomeen ‘craving’ toch maar uit te diepen en na te gaan welke plaats deze subjectieve ervaring van de verslaafde kan krijgen in onze interventies. In zijn beschouwing over wat de essentie is van verslaving en welke diagnostische criteria we kunnen gebruiken om verslaving te definiëren, breekt Prof Marc Auriacombe (1) een lans om hier aan craving een centrale plaats te geven. Natuurlijk hanteren we reeds lang definities van verslaving, in de DSM IV bijvoorbeeld, en die hanteren het gebruik zelf en de negatieve consequenties van het gebruik als criteria. Dat heeft echter zijn limieten zoals we zelf ervaren hebben in ons project met contingency management met jongeren (2). Wie gestopt was met gebruiken, voldeed niet meer aan alle criteria van de definitie en kon niet meer geïncludeerd worden in dit proefproject…. Spijtig, want eigenlijk kunnen onze jongeren toch gemakkelijk hervallen en blijft de goesting in gebruik bestaan. Verslaving is immers een chronisch gegeven. Een ander problematisch gegeven is dat alhoewel gedragsverslavingen, zoals bijvoorbeeld gokken en gamen, in heel wat aspecten, zelfs neurobiologisch, gelijkenissen vertonen met verslavingen aan middelen, ze toch niet goed gevat kunnen worden in de DSM IV-criteria. Onder andere daarom is er in de DSM V een grondige revisie gebeurd, er wordt een nieuw criterium voorgesteld, namelijk de aanwezigheid van craving. Om helder te kunnen communiceren is het dan belangrijk om de subjectieve ervaring van craving zo duidelijk mogelijk te omschrijven. Auriacombe (3) definieert craving als een terugkerende, ongewenste, opdringerige psychologische toestand die gekenmerkt wordt door een intense en dwangmatige wens om een product te gebruiken en zich te laten gaan in hedonistisch gedrag.

Typisch aan craving is dat de drang die ervaren wordt, beleefd wordt als overweldigend maar ook als ongewenst. Het kan gezien worden als de ongewilde wens om de abstinentieregel, die we kennen uit de terugvalpreventie, te overtreden. Deze ongewilde wens kan veel stress bij een individu te weeg brengen. Een belangrijke vraag die we ons moeten stellen is of elk individu in staat is om deze stress te verbaliseren, er over te spreken. De moeilijkheid om craving bespreekbaar te maken kan een reden zijn waarom zowel hulpverleners als onderzoekers lange tijd weinig geïnvesteerd hebben in onderzoek over dit fenomeen.

VraagtekenwebAlhoewel de ervaring van craving in essentie subjectief is, is ze toch ook objectief te meten: innerlijke en motorische onrust, speekselvloed, hartslagversnelling, hevige transpiratie zijn parameters. Deze parameters meten vraagt de inzet van technische apparatuur. In een labo is dat te realiseren, maar in de dagelijkse klinische praktijk niet. Er bestaat ook een eenvoudige manier om craving bespreekbaar te maken: gebruik een visueel analoge schaal, bijvoorbeeld van 1 tot 10. We vragen aan onze cliënt om aan te duiden waar op deze schaal hij zichzelf situeert. Deze techniek vereenvoudigt weliswaar een complex gegeven, maar is toch nuttig. Visueel analoge schalen worden trouwens ook gebruikt in andere situaties: bijvoorbeeld om motivatie bespreekbaar te maken, om te communiceren over de therapeutische relatie en om de resultaten van een therapeutisch gesprek te evalueren. We houden bij deze eenvoudige meting wel in gedachten dat we reduceren, want in feite kunnen we verschillende aspecten onderscheiden die belangrijk zijn bij craving: het gaat om cognitieve, affectieve, motivationele en fysiologische componenten.

Craving is niet statisch. De intensiteit bijvoorbeeld evolueert in de tijd en naargelang een situatie die zich in het dagelijkse leven voordoet. Door het gebruik van toepassingen op smartphones kan men nu gemakkelijker dan vroeger gedurende verschillende momenten van een dag informatie verzamelen over craving bij een individu en dit in zijn natuurlijke leven, dus niet in de kunstmatige context van een labo. Op verschillende momenten van de dag krijgt de persoon een signaal om bij te houden hoe het op dat moment met zijn craving gesteld is.

Interventiemogelijkheden

Prof Auriacombe wijst op de mogelijkheden om, via deze techniek met smartphones, craving te gebruiken als een signaal dat wijst op een risico om te hervallen, zodat er onmiddellijk interventies kunnen toegepast worden. Het is belangrijk om signalen zo snel mogelijk te herkennen, want uit onderzoek blijkt dat herval reeds binnen enkele uren kan optreden. Hoe vroeger signalen gedetecteerd worden, hoe gemakkelijker het proces tot herval stopgezet kan worden. Met de gewone interventies werk je met brede categorieën om iemand bewust te maken van de risico’s op herval, terwijl de techniek via smartphones toelaat dat je veel beter op maat kunt werken; je kan de unieke signalen detecteren die op een specifiek moment bij een unieke persoon craving oproepen.

Er zijn dan meerdere interventies mogelijk, iedereen heeft verschillende talenten en voorkeuren op dit gebied. Zaak is om met iemand uit te zoeken welke strategieën hij/zij bij voorkeur wil hanteren. We zorgen wel ook voor een plan B dat ingezet kan worden wanneer de eerste interventie niet mogelijk is of niet goed werkt. Het is goed dat onze cliënt meerdere ijzers in het vuur heeft. We sommen een aantal mogelijkheden op.

Om met de uitlokkende stimuli van craving om te gaan kan nog altijd cue-exposure toegepast worden. Het doel is dat de reactie (goesting krijgen om te gebruiken) uitdooft bij een confrontatie met de oorspronkelijke stimulus. Maar om dit effectief te kunnen leren moet je de cue in het dagelijks leven genoeg tegenkomen. Dat is niet altijd het geval.

Maar aan de andere kant kan iemand ook leren om de stress, die craving met zich meebrengt, gewoon te ondergaan. Want als je een poosje wacht verdwijnt de stress dikwijls vanzelf. Hier wordt soms een periode van 20 minuten vermeld.

We kunnen de principes van ”acceptance” toepassen, dit betekent: leer aanvaarden dat goesting hebben en drang ook bij jou voorkomen, zoals bij iedereen en dat het niet echt iets is om je heel druk over te maken. Daardoor maak je de ervaring van craving kleiner, minder intens.

Je kan ook leren om situaties die craving uitlokken te vermijden. Hoe minder je in dergelijke situaties vertoeft, hoe kleiner de kans dat je terugvalt. Of ga weg uit de situatie waar je craving en drang voelt opkomen. Ga naar een plaats waar je je goed en rustig voelt. Of laat je gedachten verstrooien in plaats van te focussen op wat moeilijk is.

Craving duurt meestal relatief kort, maar onaangepaste gedachten die begeerte en craving uitlokken, kunnen daarentegen vrij permanent aanwezig zijn. Leer deze gedachten kennen die op de achtergrond meespelen en goesting en drang oproepen. Kunnen deze gedachten je in problemen brengen? Welke verwachtingen heb je omtrent alcohol en druggebruik? Zijn dat realistische verwachtingen? Denk aan de positieve consequenties van abstinentie en de negatieve consequenties van druggebruik. Roep een positieve ervaring uit je leven op. Of roep een succes op dat je gehad hebt tijdens je behandeling.

Of praat met iemand over je goesting en drang. Selecteer wel op voorhand met wie je dat zou willen doen.

Hangjongerenbisweb

Wat analyse van craving kan bijbrengen tijdens hulpverlening?

Voor ons, clinici, opent exploreren van craving perspectieven om het chronische aspect van een verslaving aan te pakken, ook tijdens fasen waarin een persoon in herstel is en drug- of alcoholgebruik veraf lijken en het moeilijk is om concrete handvaten te vinden in de begeleiding. Een persoon kan zich zo bewuster worden van bepaalde situaties op bepaalde levensterreinen die voor hem of haar moeilijker zijn dan gedacht. Uiteraard is het in dit vroege stadium gemakkelijker om te interveniëren, en echt aan terugvalpreventie te doen want er zijn nog geen daadwerkelijke problemen opgetreden. Zoals we schreven zijn er verschillende mogelijkheden om met de hoge risicosituaties om te gaan. Analyse van de craving laat ons toe om, tijdens deze ‘stille’ episodes in een traject, proactief te werken. Het is een welgekomen aanvulling op de huidige interventies die we inzetten tijdens terugvalpreventie. Dit helpt ons, met andere woorden, om de kans op terugval te verkleinen. Positiever geformuleerd: bewustwording van craving laat toe dat de zelfbekwaamheid van een persoon positief gestimuleerd wordt, zijn meesterschap over het eigen leven verhoogt. En zo maken we de link met de herstelbeweging.

Robrecht Keymeulen, mei 2018

 

(1) Prof Marc Auriacombe (uit Frankrijk) was een van de gastsprekers op de herfstlezing georganiseerd door De Sleutel in november 2017. Prof Auriacombe is Professor of Psychiatry and Addiction Medicine aan de University of Bordeaux en Adjunct Professor of Psychiatry at the University of Pennsylvania, USA

(2) Het doel van dit Contingency Management-project in een ambulante setting was drugsverslaafden motiveren tot het nemen van verantwoordelijkheid. Dit gebeurde door adolescenten op korte termijn te belonen voor een concrete vermindering in druggebruik. De beloning is tastbaar en past bij hun leefwereld (lees meer).

(3) Auriacombe M, Serre F, Denis C, Fatseas M. Chapter 10. Diagnosis of addictions. In: Pickard H, Ahmed S, editors. The Routledge Handbook of the Philosophy and Science of Addiction: Routledge; 2018. p. in press.

Latest from Paul De Neve

back to top