De Sleutel Logo

VAAR MEE voor het GOEDE DOEL!
Ga naar het inschrijvingsformulier



VAAR MEE voor het GOEDE DOEL!
Ga naar het inschrijvingsformulier



Verslaafd of niet?

Hoe merk je dat je afhankelijk geworden bent van drugs? Mislukken je pogingen om je gebruik te verminderen? Voel je je slecht als je niet gebruikt hebt? Bekijk onze FAQ of doe de test.

woensdag 26 november 2014 13:33

Prof. dr Geert Dom: “Werk als hefboom naar herstel”

Prof. dr Geert Dom: “Gedeelde besluitvorming tussen hulpverlener en patiënt is het samen bekijken van wat men prefereert en daarop de doelstellingen van een behandeling afstellen. Als je keuzes aanbiedt, moet je echter een keuze hebben. Wat als die misschien niet beschikbaar zijn?  Bovendien moet je er rekening mee houden dat door keuzes aan te bieden, je het antwoord kan induceren, uitlokken. Soms is de manier van vraagstelling van de hulpverlener manipulerend. De hulpverlener die zogenaamd op gelijke basis zaken met de patiënt zaken bespreekt, moet heel voorzichtig zijn. Shared Decision Making (SDM) is een prachtig humanistisch idee, maar tegelijk zit het vol gevaren waar we ons bewust moeten van zijn”. 

 geert dom web

 

Recovery of herstelgerichte zorg: ook voor dubbeldiagnose patiënten? Hierover sprak prof. dr Geert Dom, hoofdgeneesheer Psychiatrisch Centrum Broeders Alexianen Boechout, Universiteit Antwerpen, CAPRI (Collaborative Antwerp Psychiatric Research Institute) als tweede spreker op het avondcolloquium Recovery... genezen van verslaving van 24 september te Gent.


Herstel of recovery: meer dan een modewoord?
Het thema “Recovery” staat vandaag hoog op de agenda. Iedereen spreekt over herstel. Prof. Dom illustreert dit met enkele voorbeelden. In het WHO mental health action plan 2020 wordt herstel specifiek aangehaald als één van de 6 cross cutting aims. “To achieve recovery” staat er hoog op de agenda. Ook bij ons, recent nog op het Vlaams congres geestelijke gezondheidszorg: bij quasi elke sessie ging het over herstel, het betrekken van ervaringsdeskundigen…”

Recovery: wat? 
“From the perspective of the individual with mental illness, recovery means gaining and retaining hope, understanding of ones abilities  and disabilities, engagement in an active life, personal autonomy, social identity, meaning and purpose in life and a positive sense of self. It is important to remember that recovery is not synonymous with CURE!" (WHO definitie 2012)

“Op zich heeft recovery dus niets te maken met cure, met genezing”, aldus Dom. Volgens hem is de huidige recoverybeweging ook niet zo vernieuwend  als ze lijkt. “Reeds in 1984 werd ik uitgenodigd door Douglas Bennet, een van de peetvaders van de rehabiliation-gedachte. Toen al spraken we over het “leren omgaan met disabling”. De vraag 30 jaar later is: wat is het grote verschil? De definities verschillen niet zoveel”.

Om duidelijk te maken wat herstel juist is, maakt Geert Dom het onderscheid tussen “Herstel uit een ziekte” en “Herstel in de ziekte” (Drake, 2010) . Bij het eerste bekijkt men herstel vrij lineair vanuit het medische model: iemand heeft een aandoening die behandeld wordt, de symptomen verminderen, de levenskwaliteit en het maatschappelijk functioneren nemen toe. Bij herstel uit de ziekte spreken we dus in termen van outcome: vermindering of verdwijnen van symptomen.  In dit medische model zijn velen geschoold, ook in de psychiatrie.

Bij “herstel in de ziekte” zijn we niet bezig met genezing. Dom: “Wel proberen we afstand te nemen van de ziekte. De patiënt zorgt ervoor dat de ziekte zijn leven niet gaat controleren. Hij neemt zelf in de “driver seat” van zijn leven plaats; hij herstelt zijn leven, los van die ziekte. We bekijken dit eerder als een proces,  als een soort reis”.

Het forfait van het medisch model?
Dom stelt een langzame verschuiving vast. “Dat zie je in vele gezondheidsplannen m.b.t.  chronische zowel somatische als psychische gezondheidsaandoeningen: hoe moeten we hiermee omgaan?”

De professor verwijst naar de stijgende belangstelling voor de kracht van de herstelgerichte zorg, waar de patiënt centraal staat.  Hier zijn plots  een heleboel andere factoren van belang: samen beslissen, werk, huisvesting, zingeving, uitwisseling met peers, en de aandoening zelf met een medische behandeling is niet meer dan een piepklein onderdeel. 

Volgens Dom heeft dit misschien te maken met een soort teleurstelling.  Na de “decade of the brain” (met o.a. dr. N. Volkow op kop) met hoge verwachtingen en hoge budgetten lijken de resultaten naar fundamentele verandering in behandeling nogal teleurstellend te zijn. Misschien wordt de aandacht voor recovery aangedreven door het failliet van ons medisch model. Wat heeft al die psychiatrische knowhow opgebracht? Wat hebben die behandelingen opgeleverd ivm somatische symptomen en sociaal functioneren?

Wil de patiënt zelf het stuur van zijn leven in handen nemen? Uit een onderzoek (Carlos De las Cuevas e.a.) waarin patiënten met een psychische aandoening bevraagd werden over de mate waarbij ze een actieve of passieve rol (luisteren naar wat dokter zegt) willen spelen in de behandeling, blijkt: slechts 9 % vraagt om een actieve rol op te nemen. Een flink deel ( 35 %) kiest voor een passieve rol en heeft dus graag wat coaching en leiding. Een ruime meerderheid (63 %) opteert voor een collaboratieve aanpak.

illustratie de las cuevas


Hoe zit het  met de effectiviteit van de behandeling? “Uit onderzoek blijkt  dat behandelingen bij psychiatrische aandoeningen wel werken, maar slechts matig tot zeer matig effectief zijn. We doen m.a.w. veel om  een klein beetje winst te halen op wat we willen veranderen: symptoomreductie, de directe uitingen van de aandoening. Dit is redelijk teleurstellend”. Dit gaat volgens Dom niet alleen op voor de psychiatrie, maar ook voor heel veel somatische, vooral chronische aandoeningen. 

Verder blijkt dat de “recovery rate” van patiënten met schizofrenie rond de 13,5% bedraagt (o.a. Jaaskeleinen, 2013). “Na tientallen jaren psychiatrisch onderzoek zijn we er niet in geslaagd om die ratio fantastisch te verhogen en dit geldt evengoed voor de behandeling van verslaving”. Die behandeling werkt (vb voor alhohol) maar de effect size is matig. Hetzelfde geldt voor de behandeling van depressie, psychotische stoornissen,…. Het verbetert niet spectaculair en dat leidt tot frustratie.

Ontnuchterend is verder ook onderzoek (Nordentoft ea, 2013) vanuit Scandinavië – landen met het beste gezondheidssysteem ter wereld – naar de effecten op de somatiek en de mortaliteit.“Daaruit leren we dat mensen die kampen met middelengebruik gemiddeld veel minder lang leven. Zo ook bij mensen met een psychotische stoornis. “Dit is dramatisch: mensen die lijden aan een ernstige psychiatrische aandoening leven gemiddeld 15 à 20 jaar minder lang dan hun normale life expectancy. Nog dramatischer: op 20 jaar tijd is de psychiatrische wetenschap er niet in geslaagd om de levensverwachting van die mensen met 6 maanden te verlengen. Geeft dat ook niet de realiteit weer van de begrenzing in het kunnen?”

Zien we effecten op het maatschappelijk functioneren? Uit een studie van het Jama Network (2011) waarbij 10 jaar lang borderlinepatiënten werden gevolgd leren we dat men er in slaagt om de klachten, de symptomen op een aanvaardbaar niveau te krijgen. “Na 10 jaar beantwoordt  80 %  zelfs niet meer aan de criteria van borderline. Dat is positief, maar tegelijk blijkt hun functioneringsniveau in de maatschappij niet spectaculair verhoogd. We zien dus wel klinische recuperatie van de klachten, maar tewerkstelling, goede daginvulling edm,… is niet spectaculair gestegen”, zo stelt Dom vast. Hij maant dan ook aan om voorzichtig te zijn.

Samenvattend stelt Dom vast dat enorm veel onderzoek werd verricht rond het zoeken naar nieuwe behandelvormen en naar neurobiologische oorzaken. Jammer genoeg heeft dit werk (vanuit het medische model) niet het beoogde resultaat opgeleverd.

Hoe zit het dan met herstel en dubbeldiagnose?
We weten dat dubbeldiagnose veel voorkomt: comorbiditeit en verslaving, psychiatrie. Als een of meerdere problemen samen voorkomen, verhoogt dit het risico op chroniciteit. En we weten dat behandeling van de ene stoornis niet automatisch leidt tot verbetering op andere gebieden.  Het is duidelijk dat je dus een complexe behandeling moet doen, waar je de verschillende aspecten bij elkaar moet nemen.

Dom: “Kunnen we hier iets mee? Ja, maar het blijft bescheiden. Als je denkt vanuit het medisch model en als we verbetering op symptoomniveau willen”. Robert Drake ontwikkelde in de jaren ’80 de geroemde “integrated dubbel diagnosis treatment”. Eigenaardig genoeg is hij vandaag niet meer met behandeling bezig.  “Tijdens een gesprek 2 jaar geleden vroeg ik hem: hoe zit dat nu met dat medisch model en dubbel diagnose. Hij antwoordde : ‘spreek me niet meer over behandeling. Daar ben ik niet meer mee bezig. Ik concentreer me alleen nog op het aan het werk krijgen van mensen’ (cfr infra).

Prof. Dom was zelf van nabij betrokken bij een onderzoek in Dubbeldiagnose units in Vlaanderen en Wallonië  (Capri en UZA, Morrens et al 2010). De onderzoeksgroep stelde vast dat je door het aanbieden van geïntegreerde behandelmodellen een beetje verbetering krijgt (m.n. less drop out) evenals een betere kwaliteit van leven en minder druggebruik (effecten die 12 maanden aanhouden). “Dit is interessant, maar de kostprijs is heel hoog. Is een verdubbeling van de kost een beetje verbetering waard?”, aldus Dom.

Dom verwijst hierna opnieuw naar Drake (principles of dual disorders, 2004) die er vanuit zijn geïntegreerde behandelmodel voor pleit om echt alle domeinen van de cliënt te bekijken. Dom: “Als ik dan terugga naar onderzoek rond recovery van 2006 rond SDM  kunnen we een interessante koppeling maken naar wat de patiënten zelf vinden”.  En wat blijkt? Dom: “Naast controle op symptomen en het actief bereiken van remissie van het gebruik, blijkt het hebben van een onafhankelijke woonvorm belangrijk, én het hebben van normale, competitieve (betaalde) tewerkstelling, …” Uit deze 10 jaar opvolgstudie leert Dom dat patiënten stap voor stap een heleboel vooruitgang kunnen maken op verschillende  dimensies van recovery: existentieel en  functioneel, vooruitgang op domeinen zoals werk en woonst . Tegelijk stelt hij vast dat psychiater en verslavingsarts bijna uit beeld verdwijnen. “We zijn slechts een klein onderdeel, ook al sturen wij in het medische model een groot deel van de hulp aan”, aldus Dom.

Een baanbrekende, 10 jaar follow-up, studie  wees in 2012 op de positieve effecten van arbeid bij een groep mensen met ernstige, complexe verslavingsproblemen. Het hebben van werk betekende een aangehouden verbetering op belangrijke levensterreinen (ernst psychiatrische symptomen, levenskwaliteit, middelengebruik, sociaal contact met niet-gebruikers, woonst) een significante meerwaarde vergeleken met een controlegroep met dezelfde ernst en pathologiescores, maar die geen werk aangeboden kregen (McHugo et al., 2012). Belangrijk is ook de vaststelling dat er bij patiënten door het hebben van werk, minder gebruik werd gemaakt van hulpverlening, er minder acute crisissen en acute hospitalisaties nodig waren en dat de overall kosten konden worden gedrukt. Dit wordt ook bevestigd in een studie van Bush die aantoont dat over een verloop van 10 jaar, deze complexe en zwaar verslaafde patiënten door het hebben van werk significant losser kwamen van de hulpverlening, dit onafhankelijk van hun voorafgaande opleiding, leeftijd en ernst van de aandoening. Op een periode van 10 jaar betekende dit een “winst” (minder uitgave) van 166.350$ per patiënt (Bush et al., 2009).

Conclusie: work is healing! De vraag is dan ook: moeten we zoveel geld investeren in psychiatrische behandeling? Zouden we niet beter focussen op  competitieve tewerkstellingsvormen waarbij mensen eigenwaarde krijgen door iets te produceren.

De huisvestingsproblematiek is volgens Dom even belangrijk, en te weinig bestudeerd. Het is zeker voor dubbeldiagnose of verslaving een moeilijk punt. Dom: “Er zijn al te weinig beschikbare vormen beschut wonen en overal geldt: als je een joint gebruikt, vlieg je eruit. Dat kan natuurlijk niet. Al die mensen kennen op een bepaald moment eens een herval. In Vlaanderen pakken we dit veel te stringent aan waardoor er bijna geen dubbeldiagnose-patiënten in het formeel beschut wonen circuit geraken”.

Voeten op de grond
Is de maatschappij klaar voor deze herstelgerichte zorg? Tijdens een grootschalig onderzoek (Drake) gericht op mensen met psychiatrische problemen die op de ziekteverzekering stonden kregen patiënten de keuze of ze wilde meewerken aan een interventie die kon helpen om opnieuw aan het werk te geraken. “De conclusie was interessant. Bij mensen die aan het werk konden was er minder nood aan hospitalisatie, moesten er minder crisisinterventies gebeuren. Mensen die aan het werk gingen, kostten minder en hadden een betere quality of life. Kortom deze interventie bleek te werken”, aldus Geert Dom.
Opmerkelijk: slechts een kleine minderheid wil deze interventie volgen. 90% blijkt neen te zeggen op het aanbod. Omdat men bang is de uitkering te verliezen, of omdat men vindt dat ze reeds in een juiste setting geholpen worden. “Dat zegt iets over de complexiteit van je sociaal bestel”, aldus Dom die meteen vaststelde dat we veel moeite doen, maar dat we ook moeten leren rekening houden met andere dynamieken die zoiets mogelijk afremmen of ondersteunen.

Besluit
Er zit veel wijsheid  in het herstelgerichte model. Het is verstandig om de patiënt centraal te stellen. Het teveel loslaten vanuit de medische kant heeft echter het nadeel dat we kunnen doorslaan in het beperken van de behandeling tot enkel de psychosociale componenten. Het is een paradigma dat vooral voordeel heeft  voor chronische aandoeningen en het werken met dubbeldiagnose-patiënten is hierin reeds lang aan de orde. De nieuwe uitdagingen zijn werk, woonst en aansluiten op de vraag van de patiënt. De vraag blijft in welke mate maatschappelijke evoluties dit verder ondersteunen. Afsluitend delen we prof. Doms bezorgdheid. “Het is heel verleidelijk om al te snel dingen als chronisch te herlabelen en om zo heel wat cure terug te gaan trekken en te veel te focussen op care”.

 

Koen Dhoore/Paul De Neve (oktober 2014)

Tekst op basis van het referaat "Recovery of herstelgerichte zorg: ook voor dubbeldiagnose patiënten?" door Prof. dr Geert Dom (uitgesproken op avondcolloquium van 24 september te Gent Recovery... genezen van verslaving?)

 

Link naar de tekst "Shared decision making: hoe breng je dit in de praktijk?" op basis van het referaat van Prof Cor de Jong (ook uitgesproken op avondcolloquium van 24 september te Gent Recovery... genezen van verslaving?)

 


Meer nieuws over 40 jaar De Sleutel 40 jaar logo zonder slagzin





Cliënten geven bij een opname best hun persoonlijke gsm in bewaring

Volg ons op Facebook

Inschrijven E-zine

Invalid Input

Agenda

September
  • 10
    10:00 Zee-zeildag 2017

    Op zondag 10 september kan u opnieuw deelnemen aan de Zee-zeildag ten voordele van De Sleutel.

    Lees meer

    Link naar website o.m. met reacties van deelnemers van vorige edities.

  • Volledige agenda