De Sleutel Logo

Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Van snelle afhakers snelle doorstromers maken, een uitdaging voor de ambulante centra.

Analyse van de individuele trajecten in de ambulante afdelingen leerde ons dat een kwart van onze cliënten relatief snel afhaakte. Nadat ze de oriëntatiemodule afgemaakt hadden  kwam een deel al na gemiddeld 2 sessies niet meer opdagen. We vroegen ons af hoe dit kwam. Het resultaat is de start van de uitbouw van een compleet nieuwe module.

Context

Een cliënt die start met een ambulante therapie doorloopt eerst een oriëntatiemodule. Dit is een korte module die meestal een kennismakingsgesprek omvat, gevolgd door een algemene screening met de EuropASI, op zijn beurt gevolgd door een consensusgesprek over de zinvolheid, de doelen en de plaats van de eigenlijke behandeling. Bedoeling is dat de juiste man op de juiste plaats terecht komt.

DSC_0855

In een therapie zijn er trajecten die verlopen zoals verwacht werd, maar er zijn er ook die ondanks een degelijke voorbereiding toch een haperend karakter vertonen. Enkele vaststellingen intrigeerden ons. Concreet bekeken we registratiegegevens van cliënten die nà oriëntatie het advies kregen dat individuele begeleiding een goed idee is voor hen (en die hiermee akkoord gingen).

En wat bleek?

- Dat ze een begeleiding volgden die vaak heel ver in de tijd was uitgespreid, terwijl het totale aantal gesprekken zich beperkte tot minder dan 12 of zelfs minder dan 8 gesprekken ;

- Dat sommige cliënten vaak niet (meer) kwamen opdagen of dat ze frequent afspraken misten;

- Dat deze laatste groep bovendien al snel afhaakte (gemiddeld na 2 of 3 gesprekken),  terwijl deze gesprekken ook nog eens ver uit elkaar lagen in de tijd.

De groep die zo een ander traject volgt dan verwacht, maakt 25 % uit van alle cliënten die akkoord waren om een individuele begeleiding te volgen.

Onze wetenschappelijke data laten ons toe om dieper in te gaan op de kenmerken van deze groep van snelle afhakers. Naar profielkenmerken vonden we een aantal significante verschillen tussen deze groep en de anderen. We kunnen de groep van snelle afhakers als volgt beschrijven: werkzoekende mannen met een goede lichamelijke conditie, met recent cannabisgebruik bovenop al jaren bestaand gebruik, met een inkomen uit een sociaal stelsel en zonder justitiële druk. Zij bleken meer kans te hebben om snel af te haken (zonder dat we weten of dit negatief of positief is uitgedraaid).

Wat kan deze lage retentie verklaren?

Vanuit de klinische ervaring werden een aantal hypothesen geformuleerd waarom deze mensen sneller afhaakten:

eerste hypothese: deze mensen haakten sneller af omdat zij nog teveel begaan zijn met acute praktische en sociale beslommeringen. Het kan gaan om dagelijkse problemen die hen verhinderen om nu tijd en energie te steken in oplossingen die pas op de lange termijn baat opleveren. In samenhang hiermee dacht men dat de huidige module individuele begeleiding misschien onvoldoende tegemoet komt aan de actuele veranderingsbereidheid en/of -mogelijkheden van deze personen.

tweede hypothese verwijzend naar motivatie: deze mensen zitten nog in de fase van voorbeschouwing of overweging en zijn nog niet klaar voor een actiegericht veranderingsprogramma.

derde hypothese: de therapeutische relatie de cliënten haken af omdat er onvoldoende therapeutische relatie werd opgebouwd met hen.

vierde hypothese: deze populatie is beter gebaat met een meer gestructureerd en beter gefocust aanbod dat eveneens een duidelijk perspectief biedt op het einde van de interventie.

Al deze hypothesen werden mee in overweging genomen bij de uitwerking van een nieuwe module. Een aparte sessie moest inspelen op de praktische beslommeringen, de therapeutische relatie diende onderwerp te worden van bespreking na elke sessie, en een aantal sessies werden uitgewerkt specifiek rond verandering en gericht op motivatiebevordering. Bedoeling was om zo te komen tot de samenstelling van een helder gestructureerd aanbod. De module kreeg als voorlopige werktitel de naam ‘motivatie module’, alhoewel uit de vorige alinea blijkt dat dit slechts één van de aspecten is van de interventies. Het hoofddoel is in elk geval om via een korte module méér mensen de kans te geven om gericht door te stromen of positief af te ronden.

De instroomcriteria

Aan welke personen willen we deze nieuwe module voorstellen? Onze ervaring met ambulante groepsprogramma’s leerde ons dat het wenselijk is om de doelgroep zo concreet mogelijk te beschrijven. We denken in de eerste plaats aan nieuw aangemelde cliënten die de volledige oriëntatiemodule doorliepen in één van dagcentra. Als we het veranderingsmodel van Prochaska en DiClemente als referentiekader nemen, dan is deze korte module bedoeld voor personen die nog niet overwegen hun middelengebruik te veranderen (in voorbeschouwing zijn) of een verandering overwegen (beschouwen), maar er nog niets concreets aan doen.

dsc_0844bew

Criteria die hiernaar verwijzen, zijn:

1. Op de EuropASI een hoge ernstscore bekomen voor drugs/ alcohol (score>=4 ), in combinatie met een lage last- of hulpvraag van de cliënt (score<=1);

2. de inschatting van de hulpverlener tijdens een klinisch interview van de mate van bereidheid tot verandering, op basis van een checklijst en op basis van de persoonlijke contacten met de cliënt.

3. eventueel een second opinion bij onduidelijkheid of twijfels. Dit alles wordt besproken en beoordeeld tijdens een teamvergadering.

Hoe dit aanbod introduceren bij het adviesgesprek op het einde van de oriëntatiemodule?

Wanneer het team na bespreking concludeert dat deze nieuwe module volgens hen tegemoet kan komen aan de noden van deze persoon, dan zal dit besproken worden met hem of haar tijdens het adviesgesprek. De cliënt krijgt informatie over de doelen, de tijdspanne en de inhoud van de mogelijke afspraken. Indien de cliënt beslist om in deze module in te stappen, worden er al data voor een aantal volgende sessies vastgelegd. De cliënt krijgt perspectief wanneer deze module afgerond wordt, dat zou ongeveer 2 maanden na de eerste afspraak kunnen zijn.

Het uitvoeren van de module

Tijdens een spanne van 2 maanden worden er minimaal 6 sessies gepland. Elke sessie heeft een specifieke inhoud, maar er zijn 2 componenten die altijd aan bod komen: aandacht voor dagelijkse sociale problemen en zorg voor de kwaliteit van de therapeutische relatie.

De kwaliteit van de therapeutische relatie.

Een constante in de literatuur is de vaststelling dat een positieve therapeutische relatie de beste waarborg is om succesvolle resultaten te bekomen. Het is daarom interessant om feedback te krijgen van de cliënt over hoe hij de therapeut, zijn doelen en zijn interventies apprecieert. Een gesprek daarover kan al kleine barsten in de therapeutische alliantie aan het licht brengen en helpen om deze te herstellen vooraleer het komt tot een breuk. De Session Rating Scale (SRS) is een bijzonder efficiënt instrument om via een kleine, objectieve meting de subjectieve beleving van de cliënt bespreekbaar te maken. Met dit instrument worden na elke sessie volgende aspecten van de therapeutische relatie geëvalueerd. Het gaat om de relatie, of de cliënt zich al dan niet gehoord, begrepen en gerespecteerd voelde, de doelen en thema’s, of er al dan niet gewerkt werd aan aspecten waaraan de cliënt wilde werken of waarover hij wilde praten; de benadering of werkwijze, of de mate waarin de benadering van de begeleider aansloot bij wat de cliënt zoekt of nodig heeft. Daarnaast wordt telkens ook een algemene beoordeling gegeven. De bedoeling is dat hierdoor wederzijdse verwachtingen bespreekbaar worden gemaakt en kleine barsten in de therapeutische alliantie niet  evolueren tot een breuk.  

Ondersteuning bij dagelijkse sociale problemen.

Het uitgangspunt voor deze sessie is dat een aantal cliënten mogelijks zodanig veel praktische problemen hebben, dat dit een belemmering is om zelfs maar even stil te staan bij hun druggebruik en/of bij de samenhang tussen hun gebruik en die praktische problemen. Via aandacht voor die praktische problemen proberen we deze personen toch te laten aanhaken in de begeleiding en zo hun vertrouwen in het nut van behandeling te vergroten. Voor deze sessie wordt gebruik gemaakt van een checklist voor praktische noden, gebaseerd op een vragenlijst: de Camberwell Assessment of Needs Short Appraisal Scale (CANSAS). Ook tijdens de volgende sessies zal er aandacht gaan naar de oplossing van de aldus gedetecteerde problemen.

Naast deze beginsessie worden standaard een aantal sessies aanbevolen. Maar buiten dit lijstje kunnen er ook andere sessies aangeboden worden, afhankelijk van de specifieke situatie van een individu. De standaardsessies zijn:

  • Sessie “waar sta ik?”

Het model van Prochaska en DiClemente biedt een geïntegreerd kader voor het begrijpen en bevorderen van gedragsverandering. Deze sessie is bedoeld om mensen te helpen om zich te situeren binnen een fase van dit model. Zo kunnen ze leren wat een mogelijke volgende fase is in hun proces en zo stap voor stap onderzoeken wat verandering voor henzelf kan inhouden. Er wordt gebruik gemaakt van de Readiness to Change Questionnaire (RCQ). Deze en volgende sessies worden gegeven overeenkomstig de principes van motiverende gespreksvoering.

  • Sessie “een doorsnee dag”

Deze sessie moet cliënten helpen bewust te worden van de hoeveelheid en frequentie van hun dagelijks middelengebruik. Door hun middelengebruik per dagdeel te laten beschrijven komen zij er vaak zelf achter dat zij veel meer gebruiken dan ze zich hadden gerealiseerd.

  • Sessie “waarden”

Mensen hechten waarde aan verschillende dingen in het leven. In deze sessie wordt ingegaan op de dingen waar de cliënt persoonlijk waarde aan hecht. Samen wordt gekeken welke invloed het druggebruik heeft op de zaken die zijzelf belangrijk vinden. Door hun waarden te identificeren en vervolgens na te gaan hoe en waar middelengebruik in strijd is met hun waarden, komen cliënten tot een herbeoordeling van zichzelf. Ze gaan opnieuw nadenken over hun gedrag: wat wensen ze wel te doen en te bereiken en wat niet.

  • Sessie “voor- en nadelen”

Bij deze sessie gebruiken we de beslissingsbalans. Deze houdt in dat iemand de voor- en nadelen van een gedrag tegenover elkaar afweegt. Deze sessie stelt hen in staat het totaal plaatje te maken van hun middelengebruik, met zowel de positieve als de negatieve aspecten. Daarna volgt de analyse van de voor- en nadelen van verandering. Wat los je op, wat kan je winnen met een mogelijke verandering? Maar ook: wat zal het je kosten?

  • Afrondingssessie “hoe nu verder ?”

In het begin van de module situeerde de cliënt zich in de voorbeschouwings- of beschouwingsfase. De voorbije sessies waren gericht op het vergroten van het zelfinzicht en van de veranderingsbereidheid van de cliënt. Met een laatste sessie willen we nagaan of er iets veranderde in het denken en/of het gedrag van de cliënt voor wat betreft zijn middelengebruik. We laten opnieuw een RCQ invullen, vergelijken met de eerste sessie en bespreken de verandering. We laten daarbij de cliënt het verschil beschrijven van de situatie nu in vergelijking met de situatie twee maanden geleden en dit op praktisch vlak, op het vlak van gebruik, op het vlak van de impact van zijn gebruik op belangrijke aspecten van zijn leven en op het vlak van zelfwaardegevoel. We overwegen nu samen of een verandering zinvol zou zijn en wat de winst kan zijn. Indien de cliënt de zinvolheid van verdere behandeling kan onderschrijven, dan worden er afspraken gemaakt omtrent verdere behandeling. Het kan ook zijn dat de cliënt nu wel een betere zelfkennis heeft, maar dat hij toch beslist om niet verder therapie te volgen. Hij heeft dan kennis genomen van wat therapie kan inhouden en we kunnen de module op een positieve wijze afronden.

Besluit

Analyse van de individuele trajecten die gestart werden na de oriëntatiemodule in ambulante centra leerde ons dat 25% snel afhaakte en gemiddeld al na 2 sessies niet meer kwam opdagen. We vroegen ons af hoe dit kwam en kwamen tot 4 hypothesen: er is een motivatieprobleem en/of er is een probleem in de therapeutische relatie en/of er zijn sociale problemen die zo belastend zijn dat energie om te veranderen ontbreekt en/of er ontbreekt focus en structuur in de interventies. We hebben een nieuwe module uitgewerkt die poogt om op elk van deze 4 problemen een antwoord te formuleren. We zijn deze theorie nu aan het toepassen in de praktijk. We willen hiermee het aantal snelle afhakers drastisch reduceren en de therapietrouw van deze groep verhogen. Wellicht zullen we na een eerste try-out de interventies nog moeten aanpassen, maar we hopen dat de eerste evaluatie toch indicaties oplevert dat we evolueren in de richting van de beoogde doelen.

Veerle Raes en Robrecht Keymeulen

(september 2012)

Lees meer: Hoe aan de slag gaan met deze nieuwe module?

filmpjeimage

Traject van een cliënt

Inschrijven E-zine

Invalid Input

Gelieve akkoord te gaan met onze privacy overeenkomst.
Bekijk de privacy voorwaarden.