De Sleutel Logo

Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Therapietrouw bevorderen dankzij implementatie goede praktijken

OVER HET INTEGREREN VAN KWALITEITEN VAN WETENSCHAP EN PRAKTIJK IN DE VERSLAVINGSZORG

Het motiveren van cliënten zodat ze lang genoeg in behandeling blijven, is een belangrijk werkpunt binnen de verslavingszorg. Binnen De Sleutel werken we hieraan door de cliënt als evenwaardige partner te beschouwen. Onderzoek toont aan dat het vooraf  informeren van de cliënt over te verwachten interventies en daarna  feedback geven op resultaten, werkt. Het aandeel cliënten dat hierdoor een ‘kritisch’ aantal keer  op gesprek blijft komen, kan 60 % tot 70% toenemen. 
Meten en daarop feedback geven, bevordert dus behandelingstrouw. Het relaas van het voeren van onderzoek in een reële praktijksituatie gevoerd tussen maart 2007 en maart 2009. En hoe het nu verder moet om die goede praktijk vandaag en morgen te blijven vasthouden.

IMG_0627webVeerle Raes is licentiaat in de psychologische en pedagogische wetenschappen (1978) én licentiaat in de gezondheidswetenschappen (1990). Tussen 1978 en 1995 was zij werkzaam als wetenschappelijk onderzoeker aan de Universiteit Gent en aan de Vrije Universiteit Brussel. De focus van haar onderzoek lag steevast binnen de maatschappelijke gezondheidszorg. In 1995 startte zij in De Sleutel. Als diensthoofd van de dienst wetenschappelijk onderzoek stelt zij zich tot doel het onderzoek inzake verslavingszorg te bevorderen, te ontwikkelen en te voeren en dit in maximale verbinding met de praktijk.


Wat was de aanleiding om dit onderzoek in onze ambulante centra op te starten?
Veerle Raes: In de praktijk kampt onze sector met het probleem van de therapietrouw. Hoe komt het dat de cliënten die van hun verslaving af willen zo weinig behandelingstrouw zijn? De Sleutel is in de beginjaren heel erg gefocust geweest op residentiële zorg. Het pakket van die behandeling is goed beschreven. Voor het ambulante is dit niet zo: de mensen in onze dagcentra zijn van nul moeten starten. Het was (opnieuw) pionierswerk en – niet onbelangrijk - ditmaal werden onze begeleiders op prestatiebasis beoordeeld. Die mensen waren ook niet opgeleid om specifiek met de doelgroep van verslaafden te werken. Het moest dus gebeuren op basis van bagage uit studies en ervaring. Dat wilden we steviger onderbouwen. En als je wil nagaan of er op termijn iets verbetert, dan moet je dit ook vastleggen en meten... We waren binnen De Sleutel natuurlijk al langer gestart met meten en registreren, maar niet op een  gestandaardiseerde manier.

Kwaliteitsbevordering, registreren, meten... is de core business van de dienst Wetenschappelijk Onderzoek binnen De Sleutel
Veerle Raes:  Inderdaad. Toen ik bij De Sleutel van start ging, had ik al heel wat geleerd uit de opstart van de minimale medische en psychiatrische registratie in het Universitair Ziekenhuis Gent. Ik was toen al heel enthousiast over wat je allemaal met die gegevens kon doen. Nu ik hierop terugblik is dit een beetje een rode draad gebleven in de opdracht van onze dienst.
Als je kwaliteitsbevorderend wil werken, ga je automatisch op een wetenschappelijke manier te werk. Van zodra je een bepaald handelen op een meer gestructureerde manier uitvoert, dit ook vastlegt en lang genoeg volhoudt, kan je beginnen vergelijken. Vroeger registreerde men van alles. Maar die bereidheid tot registreren stond in schril contrast met het aannemen van systematiek en standaarden op dat vlak. Gegevens vragen en bijhouden gebeurde niet altijd, vaak enkel geïnspireerd vanuit de eigen achtergrond en het gebeurde niet overal op dezelfde manier.
Vandaar die eerste stap in kwaliteitszorg: de invoering van de EuropASI in 1998. Zo konden we de praktijk verbinden met wat wetenschap aan kennis aanbrengt. Op dat moment hebben we alle andere registraties afgeschaft. Ik gebruik trouwens niet graag het woord registratie. Het heeft een negatieve bijklank: het houdt in dat je iets op papier zet voor anderen. Ons werken, wat we doen, vastleggen, “noteren” moet echter eerst ten voordele van de cliënt zijn, dan pas in het voordeel van de begeleider. Als het dan ook nog eens gebeurt op een manier die nuttig is voor derden - beleidsmakers of wetenschappers -  is dit meegenomen.

Zijn er parallellen tussen kwaliteitsbewaking en het voeren van onderzoek in een reële praktijksituatie?
Veerle Raes: Mijn grootste uitdaging voor het onderzoek was erin slagen om in een bestaande praktijk te voldoen aan de eisen van een Randomised Controlled Trial (RCT), beter gekend als een wetenschappelijk  experiment met een controlegroep en een onderzoeksgroep. En inderdaad: ik zie heel wat gemeenschappelijke elementen. Fundamenteel is dat je een goede beschrijving moet hebben van wat je vandaag reeds doet. Anders is het niet mogelijk om resultaten van iets wat je toevoegt of vervangt (de onderzoeksinterventie) te vergelijken met die van een bestaande praktijk (controlegroep).
Bij een ambulante behandeling binnen De Sleutel - en dit hangt samen met financiering – gaan we na de aanmelding heel snel met de cliënt aan de slag. Vooraf ligt er eigenlijk niet zo veel vast, behalve voor wat betreft de module oriëntatie. Deze module hebben we wel heel sterk omschreven – o.m. eerste gesprek, afname Europasi, feedbackgesprek. Deze praktijk is organisch gegroeid op basis van ervaring en kennisuitwisseling en is dus niet het resultaat van gericht onderzoek. Het geven van feedback was het meest doorslaggevende bij de doorbraak van de EuropASI in de oriëntatie. We zijn de cliënt als evenwaardige partner gaan beschouwen.  De impact daarvan op de retentie was mijn onderzoekshypothese.

Evolueren in de zorg

Die relatie met de cliënt is door de jaren veranderd. Ook dat is organisch gegroeid. Vandaag onderhandelen begeleiders eerder dan te behandelen.  Scherp gesteld zien we een evolutie van een meer paternalistisch  naar een interactief relationeel model van begeleiding.  De cliënt is ook veel mondiger geworden.  Maar er blijft wel een verschil in kennis. Een cliënt in begeleiding verwacht wel iets terug van de begeleider, iets dat hij of zij alleen niet kan. Dat we vandaag consequent feedback geven maakt deel uit van onze visie op begeleiding.
Als we enkel zouden meten om het inzicht van de begeleider te vergroten dan is er geen prikkel voor cliënt om naar de gesprekssessies te blijven komen.
We voelden dat dit werkte: vooraf kunnen zeggen: zolang gaat dit duren, dit gaan we daarom doen, dan mag u een advies verwachten, motiveert de cliënt om naar de begeleiding te blijven komen. Cliënten werken dan actief mee. Ze vullen een vragenlijst in, of beantwoorden vragen en weten dat er daar een volgende keer feedback op volgt. Zij leren er zelf ook iets uit.
Uiteindelijk hebben we hier onze onderzoekshypothese op geënt. We hebben iets toegevoegd aan de bestaande praktijk dat nog niet zo goed beschreven was.
 
Had het uitvoeren van dit onderzoek een grote impact op de werking? Moesten er nieuwe instrumenten worden geïntroduceerd?
Veerle Raes: Toch wel. De afname van de EuropASI is verworven en bleef noodzakelijk maar bleek toch onvoldoende in functie van verdere interactie met de cliënt. Zo was het moeilijk om over het begrip motivatie te communiceren, zowel in team (hebben we het over hetzelfde) als voor de feedback aan de cliënt (hoe bouwen we aan motivatie, hoe kijken we daar naar). We hadden dus nood aan een hulpmiddel om over hetzelfde te kunnen spreken. Daarvoor introduceerden we de Readiness-to-Change-Questionnaire (RCQ) (1). Tevens was er nood aan een positieve focus. De EuropASI werkt te veel rond probleemgebieden. Door de PREDI (2) in te voeren, konden we ook aan de slag met dingen die wel goed gaan, waar cliënten wel sterk in zijn (zie ook Meten en feedback geven werkt, De Sleutelmagazine 22 en 6).

Welke moeilijkheden ondervond u zoal tijdens het onderzoek?
Veerle Raes: Om mijn protocol uit te schrijven moest ik me baseren op wat de begeleiders me vertelden over de actuele praktijk. Maar er bleek toch een groot verschil tussen hun theoretische ideaal en de werkelijke praktijk.
We  moesten ook-  zoals bij elk veranderproces - intern weerstand overwinnen. Het betekende extra werk en vooral aandacht, alsook de bereidheid om stil te staan bij bestaande attitudes. De opvolging was dan ook heel intensief. Veel zaken worden immers niet standaard meegenomen, er komt veel ambachtelijk werk bij kijken, het cliëntendossier werkt nog niet elektronisch,...
Het was een hele uitdaging voor mij om met al die facetten van de dagelijkse realiteit rekening te houden in de uitbouw van de interventie (experiment), zonder  de bestaande praktijk (controle) te beïnvloeden. Aan alle wetenschappelijke normen voldoen was geen sinecure.
Onderzoek is doorgaans  beperkt in de tijd. Kwaliteitsbevorderende initiatieven zijn een continu gebeuren. Iedereen weet wat we gaan doen. We staan bv elke 3 maand stil bij gegevens, bespreken resultaten en knelpunten in team. Daarna bekijken we de interventies naar de begeleiders toe, die er moeten voor zorgen dat een bepaalde manier van handelen ook geïnstalleerd geraakt. Bij onderzoek, valt de druk om zo te handelen vaak weg eenmaal de cijfers binnen zijn. Dat is jammer. Het duurt immers lang vooraleer men zich nieuwe attitudes eigen maakt.

Was dit proces leerzaam voor de toekomst?
Veerle Raes: Als we de beste praktijken in onze ervaringsgestuurde praktijk willen bevorderen, moeten we meer systematisch gaan kijken: zijn er al richtlijnen beschikbaar? Kunnen we deze naar onze situatie vertalen?  Zo ja, dan moeten we monitoring voorzien. Hoe gaan we dat doen? Enkel zo kan je evidence based werken. Vaak voelen mensen zich hierdoor bedreigd. Dit hoeft niet Wat we goed doen, moeten durven aantonen. Dat is fundamenteel.
We hebben al evidentie voor onze praktijk binnen de module oriëntatie kunnen aantonen. We hebben dit nu ook kunnen doen voor de eerste sessies in individuele begeleiding, mits er instrumenten worden gebruikt waarop feedback kan gegeven worden. Onze ambitie is om daar nu verder mee aan de slag te gaan. Als we ook de huidige module individuele begeleiding  beter kunnen structureren, dan zal dit uiteindelijk invloed hebben op cliëntentrouw.
Maar het werk is nooit af, het proces blijft verderlopen. Je moet blijven toetsen en bijsturen. Iets installeren volstaat niet. Je moet het ook volhouden, er de aandacht op blijven vestigen.

feedback_werktwebMeten en feedback geven, werkt

De wetenschappelijke publicatie van dit onderzoek kadert in uw doctoraat. Het artikel is ook vlot te raadplegen door niet-academici (3).
Veerle Raes:  Ik koos hier bewust voor. Hoe kan je immers de beste praktijk vlotte ingang laten vinden als het enkel gepubliceerd wordt in dure tijdschriften/abonnementen, waar praktijkwerkers meestal niet echt toegang toe hebben?
Niet te verwonderen dat de vertaalslag van wetenschappelijke bevindingen naar de dagelijkse praktijk vaak een probleem vormt.

Wat is de grootste meerwaarde van dit onderzoek?
Veerle Raes: We zijn er met zijn allen in geslaagd een mooi bewijs te leveren van een aanpak die de effectiviteit van onze cliëntenbegeleiding verbetert. Het feit dat we de resultaten in een A1-tijdschrift konden publiceren, is daar de bevestiging van. De kracht van dit onderzoek ligt precies in het feit dat onze begeleiders zelf de interventies doorvoerden in de reële omstandigheden van elke dag. Heel veel evidentie wordt immers alleen aangetoond in ‘kunstmatige situaties’. Dat was in dit onderzoek dus duidelijk niet het geval, wat de bewijskracht ervan stevig verhoogt.

Paul De Neve (september 2011)


ACHTERGROND ONDERZOEK (Zie ook Meten en feedback geven werkt, De Sleutelmagazine 22)

Uitval is een belangrijk probleem in de behandeling van personen met een verslaving. Met dit onderzoek wilden we de effectiviteit toetsen van het werken met meetinstrumenten waarop dan feedback wordt gegeven aan de cliënten, op de behandelingstrouw van cliënten in individuele begeleiding.

RESULTAAT 
Het onderzoek toont aan dat het werken met meetinstrumenten waarop dan feedback wordt gegeven, werkt. Meer cliënten bleven in behandeling. Het aandeel cliënten met 8 individuele gesprekssessies konden we doen toenemen met 60%. Het aandeel cliënten met 12 en meer sessies nam toe met 70%.

CONCLUSIE
Meten en feedback geven, bevordert behandelingstrouw. In het ambulante aanbod is er nood aan interventies -daarbij gebruik makend van objectieve maten- die helpen vooruitgang te evalueren in het  sociaal functioneren van cliënten en in hun veranderingsbereidheid.


 

 

(1) De RCQ is een instrument dat de motivatie meet tot het veranderen van het druggebruik. Het is gebaseerd op de veranderingscirkel van Prochaska & Diclemente (De Sleutel magazine, 2006, 6).

(2) Predi : de Personal Resources Diagnostic System. Het is een instrument dat peilt naar mogelijkheden en kansen van de cliënt in de verschillende leefgebieden. De eerste ervaringen met dit instrument in De Sleutel dateren al van 2006 (De Sleutel magazine, 2006, 6).

(3) De wetenschappelijke publicatie van dit onderzoek is vrij beschikbaar: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/123). 

filmpjeimage

Traject van een cliënt

Inschrijven E-zine

Invalid Input

Gelieve akkoord te gaan met onze privacy overeenkomst.
Bekijk de privacy voorwaarden.