De Sleutel Logo

STEUN DE SLEUTEL

klik hier

 



STEUN DE SLEUTEL

klik hier

 



Evidence-based richtlijnen invoeren in experience-based praktijk

 
In ons dagcentrum te Antwerpen kampte men al een hele tijd met volgende vraag: “In een aantal gevallen wordt aan cliënten een residentiële opname geadviseerd na een volledige oriëntatie, waarop deze cliënten niet altijd wensen in te gaan of niet kunnen op ingaan. Vaak worden deze cliënten dan toch in individuele begeleiding genomen, maar volgt daarop een lage behandelingstrouw en/of vroegtijdig afhaken. Men vroeg zich af of men niet op één of andere manier beter zou kunnen anticiperen op dat vroegtijdig afhaken in individuele begeleiding”. Vanuit het standpunt van de begeleider is instappen in een individuele begeleiding immers niet vrijblijvend.  

Evidence-based richtlijnen

Vooraleer nieuwe initiatieven inzake dit kwaliteitszorgproject in dagcentrum Antwerpen te nemen, gingen we kijken of er mogelijk evidence-based richtlijnen bestaan die zouden kunnen helpen om dat probleem aan te pakken (*). Op de website van de VAD zijn verschillende richtlijnen opgenomen (klik hier). De meeste richtlijnen zijn immers middelspecifiek.

 

Maar er zijn ook algemene richtlijnen en/of richtlijnen die verwijzen naar specifieke interventies (klik hier).  Per richtlijn worden naast het jaartal waarin ze werd opgesteld, ook het land en de organisatie die de richtlijn opstelde, opgegeven. Bij elke richtlijn horen telkens twee documenten: één waarin de richtlijn zelf uitgebreid wordt beschreven en één met een beoordeling van de waarde van die specifieke richtlijn. De waarde van een richtlijn wordt toegekend op basis van een instrument (AGREE) dat diverse niveaus van bewijskracht bepaalt. Richtlijnen, gebaseerd op de resultaten van een RCT-randomised controlled trial-, krijgen een hoger niveau van bewijskracht dan deze, enkel gebaseerd op consensus en/of klinische expertise

Module oriëntatie onder de loep

Op de algemene richtlijn tot screening, diagnosestelling en verwijzing (Michigan Quality Improvement Consortium, 2007), scoren we in De Sleutel al behoorlijk gunstig. Dankzij onze geprotocoliseerde oriëntatiemodule (eerste verkennend gesprek, EuropASI-afname en adviesgesprek) beantwoordt onze standaard praktijk aan deze algemene richtlijn:

 - risicofactoren vaststellen en de cliënt zijn/haar begrip voor het probleem, doorvragen over het misbruik, informeren naar de noden op meerdere terreinen (afname EuropASI)

- bespreken van de relatie tussen druggebruik en medische en/of psychosociale problemen (feedback op EuropASI)

- onderhandeling over doelstellingen en strategieën om gebruik te verminderen en/of andere veranderingen, volledige toegang voorzien tot een brede waaier aan voorzieningen (adviesgesprek)

- betrekken van familie (indien van toepassing familiegesprek, oudergroep)

Deze algemene richtlijn integreert ook een aantal aanbevelingen,  opgenomen in de NICE-51 richtlijn (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007) voor specifieke interventies in de verslavingszorg.

Identificeren verbeterpunten

Ook al scoren we gunstig, we stelden toch enkele hiaten vast in de toepassing van de volledige aanbeveling uit laatstgenoemde richtlijn voor identificatie en assessment. Daarin wordt immers ook opgeroepen tot

- het vaststellen van de bereidheid (readiness) tot veranderen al dan niet via behandeling

- het onderhouden van een ondersteunende relatie, het helpen van de persoon om zélf risico-situaties of risico’s te identificeren, waar hij/zij meer kwetsbaar is om te gebruiken, en het helpen bij het verkennen van alternatieve manieren tot omgaan met het probleem

- de zorg voor het behoud van engagement/motivatie als belangrijke focus van het behandelplan

Mogelijk geven praktijkwerkers aan dat zij ook deze aanbevelingen toepassen, maar we kunnen dat niet aantonen of hard maken. We kunnen ook niets zeggen over een eventuele systematiek waarmee we dat wel of niet doen.

Deze aanbevelingen lijken goed aan te sluiten op de nood te kunnen anticiperen op vroeg afhaken. De vraag van ons dagcentrum verschoof dus naar een instrument dat een bestaande en/of een nieuw in te voeren interventie kon bekrachtigen. De voorkeur ging uit naar een instrument dat tegelijk kon helpen het handelen in overeenstemming met de aanbeveling aan te tonen, én de behandelingsbereidheid eenduidig en transparant vast te stellen. Het instrument moest zich ook lenen tot het geven van bruikbare feedback aan de cliënt over risico’s, haalbaarheid van bepaalde verwachtingen, en zijn/haar kansen op slagen.

Handelen en de resultaten ervan zichtbaar maken

In de zoektocht naar een meetinstrument, stelt de website van VAD een aantal mogelijkheden ter beschikking. Elk van de meetinstrumenten past binnen één van vier kwadranten voor uitkomstmeting. Voor uitkomstmeting moet een instrument wel verandering tussen twee meetmomenten kunnen vastleggen. Uitkomstmeting kan gaan over cliëntkenmerken, motivatie, het functioneren van de cliënt en de tevredenheid. De aangeboden verkorte lijst is het resultaat van een beoordeling van meerdere aspecten van elk meetinstrument  (klik hier). Alle opgenomen instrumenten in de verkorte lijst werden gecontroleerd op het vlak van betrouwbaarheid en validiteit via publicaties, de capaciteit tot het meten van verandering, de afnameduur, prijs en beschikbaarheid van het instrument in het Nederlands.

Motivation for Treatment

Er dienden zich in de verkorte lijst meetinstrumenten twee (drie) instrumenten aan in het uitkomstenkwadrant die verwijzen naar motivatie. Het zijn de Readiness for Change Questionnaire (RCQ) en de Motivation for Treatment (MfT) vragenlijst, die tweeledig is. Dezelfde vragen worden ingevuld door de cliënt (MfT) en door de begeleider (MfTO). Na een introductie van zowel RCQ als MfT(O), werd door het team gekozen voor de MfT en MfTO om te kunnen anticiperen op dat vroegtijdig afhaken in individuele begeleiding.

Clinical audits met bijhorende criteria

Een clinical audit is een interne tussentijdse doorlichting van de realisatie van een nieuwe interventie. Na overleg binnen het team werden de doelstellingen voor clinical audits beperkt tot:

1. Systematisch vaststellen door de begeleider van de risicofactoren, en van het probleeminzicht en de bereidheid van de cliënt tot veranderen via behandeling. De criteria die ze daarvoor zouden opvolgen, waren:

- cliënten in individuele begeleiding vullen naar aanleiding van het adviesgesprek een MfT in

- individuele begeleiders vullen naar aanleiding van het adviesgesprek een MfTO in

- individuele begeleiders scoren MfT en MfTO

2. Nagaan of de onderhandeling over doelstellingen en strategieën voor verandering wordt ondersteund door de resultaten van het meetinstrument. Het criterium hiervoor was:

- individuele begeleiders geven feedback aan cliënten op de resultaten van MfT en MfTO naar aanleiding van de eerste sessie in individuele begeleiding.

Meten, terugkoppelen en bijsturen

Na twee, zes en negen maanden werd telkens een meting gedaan van het aantal afgenomen MfT, MfTO en feedbackgesprekken ten opzichte van het aantal verwachte. Tussentijds waren er teambesprekingen waarop knelpunten werden besproken en waarop bijkomende interventies werden overeengekomen om de realisatie van de afname van MfT, MfTO en het voeren van de feedbackgesprekken te verbeteren. De uiteindelijke doelstelling van het initiatief was een groter engagement in individuele begeleiding kunnen realiseren en dat ook kunnen aantonen.

Resultaten

Ondanks diverse interventies om het aantal cliënten met een MfT te vermeerderen, slaagden we er niet in om dat aantal op zo korte tijd omhoog te trekken, integendeel. Onmiddellijk na de invoering haalden we een afnameratio van bijna 70%, die na 9 maanden gedaald was tot nog geen 20%. Voor het criterium ‘feedback’ werd wel een verbetering waargenomen: telkens er een MfT(O) werd afgenomen, werd er ook feedback op gegeven.

Bij de bespreking van de knelpunten, verschoof het aanvankelijk belangrijkste knelpunt van ‘de ambachtelijke invulling en scoring van de MfT(O)’, naar de moeilijke opvolging en het tekort aan ‘reminders’ om zich deze nieuwe interventie als ‘gewoonte’ in een bestaande begeleiding eigen te maken. Een elektronische versie (na 6 maanden) kon die aanvankelijke klacht opvangen, maar veroorzaakte op haar beurt dan weer een nog moeilijkere opvolging vanwege de klinische coördinator.

Besluit

Het enthousiasme bij nieuwe initiatieven is vaak groot, maar de verwachtingen op korte termijnresultaten zijn - ook bij veranderingen in handelen en in beleid - vaak onaangepast groot en niet realistisch.

We leerden via dit gestructureerde initiatief van kwaliteitsbevordering, dat we bij het doorvoeren van nieuw gedrag, naast een gestructureerde aanpak:

(1)  voldoende tijd moeten nemen,

(2)  de opvolging vóór de invoering maximaal moeten uitwerken, én

(3)  het “nieuwe” continu onder de aandacht moeten brengen en houden, zowel binnen als buiten bestaande overlegmomenten en –structuren.

Evidence-based praktijk is een werkwoord.

Veerle Raes & An Foubert (Gent, september 2011)

 

(*) Dagcentrum De Sleutel in Antwerpen participeerde hiervoor aan een kwaliteitszorgproject onder coördinatie van de Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD)

filmpjeimage

Traject van een cliënt

Inschrijven E-zine

Invalid Input

Gelieve akkoord te gaan met onze privacy overeenkomst.
Bekijk de privacy voorwaarden.

Agenda

Juli
  • 31
    19:30 Recoverygroep in Mechelen

    Groepswerking voor mensen met een verslavingsproblematiek die tijdens en/of na hun behandelperiode graag contact willen hebben/houden met lotgenoten.

    Waar:? Dagcentrum De Sleutel, F. De Merodestraat 20 te Mechelen 
    Wanneer? op woensdagen telkens om 19u30.  Er is een sessie op woensdag 31/7; 14/8; 28/8; 11/9; 25/9; 9/10; 23/10; 6/11; 20/11; 4/12; 18/12

    Kostprijs per sessie : 2 euro (drankje inbegrepen)

    Meer info







September
  • 8
    10:00 Zee-zeildag 2019

    Meer info over de "varen voor het goede doel" editie 2019 mag u hier binnenkort verwachten.

    Lees meer

    Link naar website o.m. met reacties van deelnemers van vorige edities.

  • Volledige agenda