De Sleutel Logo

Professionals

Hier vind je info op maat van wie beroepshalve met het thema drugs bezig is. Welke drugspreventie is effectief?  Maak kennis met ons aanbod voor leerkrachten en preventiediensten. Wat is evidence based hulp verlenen? Bekijk ons overzicht van goede praktijken en bruikbare meetinstrumenten.

maandag 26 februari 2018 14:33

Opioïde pijnstillers: wat als de verslaving toeslaat? (interview met dr Matheï)

Opioïde pijnstillers. We merken de laatste maanden een herhaalde media-aandacht rond het fenomeen. Berichten over fentanyl-doden, over problematisch shopgedrag,.. Stelt er zich ook bij ons een probleem met deze zware pijnstillers? Dokter Cathy Matheï, verbonden aan Free Clinic, was één van de sprekers op onze herfstlezing eind november over dit onderwerp. Ze is tevens verbonden aan de KU Leuven. Dr Matheï kadert het fenomeen in een ruimer perspectief.

Klopt de vaststelling dat het aantal problematische gebruikers van opioïde pijnstillers in België toeneemt?
Dr Matheï:
Eigenlijk weten we dat niet. Wel weten we dat het gebruik van opioïden stijgt. Het lijkt dan logisch te stellen dat ook het aantal problematische gebruikers toeneemt. En we zien een aantal signalen, ook in drughulpverlening. Ook al mogen we de omvang van mensen die aankloppen met dergelijke verslaving niet overdrijven. Feit is wel dat zich hier op Free Clinic meer mensen met een primair probleem van opioïde pijnstillers aanmelden. Dat was voor mij de aanleiding om hierover onderzoek te doen. Een bijkomende factor was de situatie in de VS.

dr matheï web001 Dr Matheï: “De huisarts moet een actieve rol spelen in het opsporen van misbruik”

Opioïden zijn morfineachtige pijnstillers. Ze hebben een belangrijke plaats in de behandeling van pijn, maar hebben ook een aantal ernstige bijwerkingen. Opioïden werken immers verslavend. En dat merken we in de drughulpverlening.

Laat ons eerst die pijnstillers situeren, welke groepen bestaan er?
Dr Matheï:
Bij de behandeling van pijn is het goed om te verwijzen naar de zogenaamde WHO-ladder. Voor een banale hoofdpijn neem je geen zware medicatie. Je begint met middelen zoals paracetamol en ibuprofen. Pas als dit soort pijnstillers niet helpt, mag men overgaan naar de zogenaamde minder krachtige opioïden. Concreet hebben we het dan over tramadol en de tegenwoordig minder voorgeschreven codeïne. In laatste instantie heb je dan de krachtige opioïden, zoals fentanyl, oxycodone, morfine,... De aanpak van pijn moet dus stapsgewijze gebeuren. En als het om chronische pijn gaat, is een belangrijke aanbeveling dat men niet enkel medicatie voorschrijft, maar kiest voor een multidisciplinaire aanpak.

Wat is er zo gevaarlijk aan de opioïden?
Dr Matheï: Vooreerst is er het risico tot overdosis. Maar het kan ook leiden tot problematisch gebruik. Je kan er dus afhankelijk van worden. Bij een oudere populatie zijn er bijkomende risico’s. Opioïden worden ook vaker gebruikt op hogere leeftijd. Bij deze categorie is er een groter risico op een accidentele overdosis. Dit kan als gevolg van interactie met andere geneesmiddelen, waardoor een vroegere adequate dosis plots te hoog is. Bij hen is er ook een groter risico op vallen. Dit is een onderbelicht probleem. Ouderen zijn nu eenmaal gevoeliger voor de effecten van die middelen.

Wat zijn oorzaken van het stijgend gebruik?
Dr Matheï:
Er zijn aanwijzingen dat er onzorgvuldig wordt omgegaan met het voorschrijven van sterke opioïden. Maar er is duidelijk ook een te hoog verbruik van het iets minder krachtige tramadol.
In 2016 heeft 1 op 10 Belgen hiervoor minstens één voorschrift gekregen (op de totale populatie, dus niet enkel volwassenen). Tussen 2005 en 2014 zien we een verdubbeling van het verbruik van opioïden. De top 3 in 2005 was tramadol, fentanyl en morfine. In 2014 is de derde plaats ingenomen door ocycodone dat pas in 2007 op de markt kwam. Die stijging heeft vooral te maken met het veroveren van marktaandeel.

Hoe groot is het risico op verslaving ?
Dr Matheï:
Het is heel moeilijk om daar een juiste inschatting van te geven. Cijfers uit onderzoek variëren tussen de 1 en de 26%. Men hanteert echter niet altijd dezelfde definitie van verslaving. Verder werden er enkel observationele studies gedaan en waren onderzoekspopulaties niet onderling vergelijkbaar. Als we enkel kijken naar die studies met een correcte definitie van afhankelijkheid, dan ligt dat risico op het evolueren naar verslaving rond de 8%, voor de totale populatie. Maar als je inzoomt op mensen met een verhoogde kwetsbaarheid dan ligt de kans op misbruik hoger. En er is duidelijk een link met voorschrijfgedrag: hoe meer mensen men blootstelt aan een potentieel verslavend middel, hoe meer mensen effectief een probleem ontwikkelt. In een recent artikel werd een duidelijke correlatie aangetoond tussen de duur dat men opioïden voorgeschreven kreeg na een operatie en de kans op ontwikkeling van een verslaving. Dus opioïden geven is een risico op zich.

Is het probleem alleen een gevolg van een andere manier van voorschrijven of van de evolutie in pijnbestrijding?
Dr Matheï: Opioïden worden vaak voorgeschreven na een operatie als pijnbestrijding. Dat wordt in principe altijd zo kort mogelijk gehouden. Maar we zien dat ziekenhuisopnames in de praktijk almaar korter worden. Vaak gaan patiënten naar huis met nog een extra voorschrift van de specialist. Als die patiënt daarna thuis nog een verlenging nodig heeft, gaat deze meestal naar de huisarts. Als er dan geen goede communicatie is, bestaat het risico dat het krachtige opioïde-middel automatisch of zonder veel vragen wordt verlengd. Misschien omdat de huisarts zich niet bewust is van de risico’s. Dat zien we in de praktijk toch te veel.

Ander soort pijnbestrijding

En we zien inderdaad een evolutie in de pijnbestrijding. Vroeger waren opioïden voorbehouden voor kankergerelateerde pijn. En in sommige gevallen voor andere acute pijn. De laatste 15 jaar is men pijn echter gaan beschouwen als het 5de vitale teken. Sindsdien is de boodschap om pijn zo minimaal als mogelijk te houden. De indicaties zijn dan ook veel breder geworden. En dat is verdedigbaar, maar er is te weinig kennis en onvoldoende aandacht voor de neveneffecten. Elk nieuw opioïde dat op de markt werd gebracht – in de VS, maar ook bij ons – kreeg bovendien als slogan mee dat het minder verslavend was. En dat blijkt niet te kloppen.

De problematiek komt overgewaaid van Amerika. Daar telt men een duizenden opioïdedoden per jaar. Als het regent in de VS, dan druppelt het in EU, zei u tijdens de herfstlezing. Zien we ook bij ons overdosissen?
Dr Matheï
: In heel beperkte mate, maar er wordt ook niet specifiek naar gekeken. In de VS, dat koploper is m.b.t. de consumptie van opiöden en waar het gebruik sinds 1999 verviervoudigd is, heeft het 10 jaar geduurd vooraleer men zich bewust werd van de gevolgen van het veelvuldig voorschrijven. Uiteindelijk, rond 2010, heeft men er de wetgeving rond voorschrijven bijgestuurd. Als gevolg daarvan vielen plots een heleboel mensen, die intussen afhankelijk geworden waren, zonder opioïden. Velen schakelden op dat moment over op goedkope heroïne die vanuit Mexico massaal op de markt kwam. De overheid zette ook in op veiliger middelen, die men niet meer kon snuiven. Maar dan begon men die te injecteren… Die strengere wetgeving heeft dus geleid tot meer fatale accidenten, meer overdosissen. Sinds twee jaar is het voorschrijven van opioïden er gedaald, maar het aantal overdosissen is gestegen. Met de komst van de synthetische fentanyl is het hek er helemaal van de dam. Ik onthou hieruit dat forse maatregelen meer schade kunnen veroorzaken dan ze een probleem oplossen. Ik wil daar dus toch voor waarschuwen. We zien hier dat artsen soms bang zijn om methadon voor te schrijven omdat er controle is. Ik denk dat het niet goed zou zijn dat een vergelijkbare regelgeving voor tramadol of oxycodone zou ingevoerd worden.

dr matheï web010            Dr Matheï: “De strengere wetgeving in de VS heeft geleid tot meer fatale accidenten, meer overdosissen”

 

Riziv-cijfers wijzen ook bij ons op een groeiend probleem? (klik hier voor meer info). Het hoge gebruik kost bovendien handenvol aan de ziekteverzekering…
Dr Matheï:
Het is heel opvallend dat in België net de duurste opioïden de populairste geworden zijn. Codeïne is vervangen door het duurdere tramadol. Morfine is uit de markt geraakt ten voordele van fentanyl en oxycodone. Als er ooit een richtlijn komt – en daar moeten we naartoe – dan moet men goed de eventuele voordelen van duurdere middelen bekijken t.o.v. de meer goedkope opioïden. In de VS wordt er veel meer methadon gebruikt in het kader van pijnbestrijding. Dat is een zeer goed en goedkoop middel, weliswaar krachtig. Maar het wordt veel minder voorgeschreven. Net als morfine.

Waarom blijven patiënten opioïden gebruiken? Wat is de functie? Sommigen geven aan dat ze het nodig hebben om te blijven functioneren onder hoge druk?
Dr Matheï:
Het is vaak een reactie op de algemene perceptie dat elkeen verondersteld wordt een gevoel van euforie te moeten ervaren. Mensen zijn daar naar op zoek. De euforie is er zeker in het begin van het gebruik, maar dat is ook snel voorbij. Was het enkel dat, dan zouden veel mensen ermee stoppen. De belangrijkste reden blijkt te zijn dat men vindt: ik functioneer beter, ik kan mijn leven beter aan, ik ben actiever. We zien ook vaker vrouwen met een dergelijke verslaving. Zij blijken conformistischer in het algemeen. Vrouwen zijn minder geneigd om criminele feiten te stellen, maar daarom niet minder gevoelig voor verslaving. Ze gaan wel eerder voor de legale drugs als alcohol en medicatie.

Rol voor de huisarts

Heerst er een groot taboe?
Zeker. Wie illegale drugs gebruikt, moet elke dag op zoek gaan, geld vinden, heeft last van ontwenningsverschijnselen. Dat letterlijk aan den lijve ondervinden is veel minder het geval bij mensen die (vaak meer) opioïden gebruiken die ze voorgeschreven krijgen. Het duurt dus langer voor het probleem herkend wordt. Bovendien verwart de patiënt ontwenningsverschijnselen soms met pijn. Ze denken dat ze het middel nodig hebben wegens pijn. Het is dus moeilijker vast te stellen. De huisarts moet een actieve rol spelen in het opsporen van misbruik. Door het bevragen van de patiënt kan de arts helpen in het (h)erkennen van een probleem. Maar als het inzicht er is, volgt de moeilijkste stap: de verwijzing naar gespecialiseerde hulp. Het is niet evident om deze patiënten door te verwijzen naar centra die traditioneel uitgerust zijn voor mensen die een probleem hebben met illegale drugs. Ik ben er zelf van overtuigd dat de hulpverlening van mensen met opioïde-verslaving in handen moet blijven van de verslavingszorg. De expertise is daar, zeker omdat het heel vergelijkbaar is met de behandeling van iemand met een heroïneprobleem. Wel moeten we zorgen voor een aangepaste omgeving die de drempel verlaagt. Dat hoeft dus niet op dezelfde plek te zijn. Misschien zien we in de toekomst een uitbouw van een liaison-functie in bepaalde pijnklinieken.

Beeld dame OAD webIs er nood aan betere educatie van huisartsen?
Dr Matheï:
10 % van de patiënten kampt met problematisch gebruik van één of meerdere middelen en 10% van de bevolking lijdt aan pijn.Dit heeft een zeer grote impact op het individu en de omgeving.Toch blijft het thema verslaving, maar ook pijn, onderbelicht in de huisartsenopleiding. Het is nochtans de huisarts die ermee te maken krijgt. Ik geloof ook niet in zogenaamde navormingen. Deze trekken enkel gemotiveerde artsen aan en maken niet echt het grote verschil. Verslaving en pijn moeten dus meer aandacht krijgen in de basisopleiding. Vandaag de dag wordt in de meeste universiteiten aan beide gezondheidsproblemen bijzonder weinig aandacht besteed.

Als we het voorschrijven willen aanpassen ligt daar nochtans de sleutel.
Dr Matheï:
Klopt. De artsen moeten gesensibiliseerd worden rond het voorschrijven van pijnstillers. Er is veel meer voorzichtigheid aangewezen. Als we de manier van voorschrijven kunnen veranderen, kunnen we veel voorkomen. In de praktijk is het echter minder evident. Ik wil de vergelijking maken met de benzo’s. Na 15 jaar overheidscampagnes weet iedereen dat er geen enkele indicatie is om benzo’s langdurig voor te schrijven. Toch neemt 10 à 15 % van de bevolking chronisch benzo’s! Er is nood aan preventie, aan het afbouwen van gebruik, maar dat gebeurt te weinig. Het kan nochtans met kortdurende interventies. Maar men kent deze niet.

Wat kan de overheid doen om te vermijden dat mensen verslaafd raken aan zware pijnstillers?
Dr Matheï:
Zorg dat er geen grote verpakkingen op de markt komen, geef goede informatie, vertel over de neveneffecten, zeg dat deze zware pijnstillers niet mogen doorgegeven worden. Tramadol hoort niet thuis in de farmaciekast en is niet te gebruiken zoals paracetamol. Zorg ervoor dat een voorschrift niet kan verlengd worden zonder nazicht van de frequentie en check van de datum van het vorige voorschrift,… Apothekers nemen nu reeds een ontradende rol op door te wijzen op het gevaar voor overdosis en het verslavend effect. Maar het is ook nodig om de patiënt zelf te empoweren. Ik hoop dat het RIZIV werk maakt van een algemene sensibiliseringscampagne. We mogen ons niet beperken tot het opvoeden van artsen. Als we willen groeien naar een model van gedeelde beslissingen dan is het noodzakelijk dat ook de patiënt op de hoogte is.

Paul De Neve (maart 2018)

Reageer: redactie@desleutel.be

Aanverwante info

Link naar RIZIV waarschuwt voor toenemend gebruik van zware pijnstillers

hrstslzing web

Link naar Veel bijval voor Herfstlezing

 

Sporten heeft een positieve invloed op het zelfvertrouwen én op de motivatie op de werkvloer

Volg ons op Facebook