De Sleutel Logo

Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Professionals

Hier vind je info op maat van wie beroepshalve met het thema drugs bezig is. Welke drugspreventie is effectief?  Maak kennis met ons aanbod voor leerkrachten en preventiediensten. Wat is evidence based hulp verlenen? Bekijk ons overzicht van goede praktijken en bruikbare meetinstrumenten.

vrijdag 16 november 2012 10:33

Prof. Geert Dom: ‘We moeten investeren in trajectwerking, tewerkstelling en aangepaste woonvormen’

Schizofrenie? Psychoses? Hebben psychiatrische patiënten voldoende toegang tot een goede verslavingszorg… Een poging om de problematiek van dubbel diagnose ruimer te kaderen en een plaats te geven binnen onze gezondheidszorg: welke impact heeft dit? Neemt dit toe en hoe kunnen we daar als maatschappij beter op inspelen? We maakten een afspraak met Prof. Geert Dom, expert inzake dubbeldiagnose.

Prof. Geert Dom (1) is reeds 20 jaar een autoriteit inzake verslavingszorg, was tot voor kort hoofddocent aan de Universiteit in Nijmegen en is momenteel verbonden aan CAPRI (2), het psychiatrisch onderzoekscentrum van de Universiteit Antwerpen. Prof. Dom werkt als hoofgeneesheer in het psychiatrisch centrum van de Broeders Alexianen in Boechout.  Als verslavingsarts ziet hij dagelijks nog heel wat patiënten. Ruim de helft van de patiënten van dit psychiatrisch ziekenhuis heeft ook een verslavingsprobleem.

‘Concreet hebben we hier in Boechout een ontwenningsafdeling van 40 bedden, een dubbel diagnose afdeling, een afdeling voor verslaving en depressie, een Korsakov-afdeling,…’,  zo start Prof. Dom zijn betoog.

Wat verstaat u onder dubbeldiagnose?
Prof. Dom: Het in één patiënt samengaan van een verslavingsprobleem én een psychiatrische stoornis.

Wordt die benaming ook in de algemene geneeskunde gebruikt?
Prof. Dom: Co-morbiditeit is het samengaan van verschillende ziektes. Het is geen exclusiviteit van verslaving, we zien het ook in de algemene geneeskunde. Bepaalde aandoeningen gaan nu eenmaal vaker samen met andere. De vraag is hoe pak je dit aan? Veroorzaakt het ene het andere of omgekeerd?  Beïnvloedt het één het ander negatief… Het domein van de psychiatrie wordt in elk geval sterk gekenmerkt door veel co-morbiditeit: de overlap angst – depressie is heel groot, de overlap persoonlijkheidsstoornis – angst – depressies – stemmingsstoornissen is groot, idem voor de overlap adhd – stemmingstoornissen.  Eigenlijk is co-morbiditeit niets speciaals. In de psychiatrie is het eerder regel dan uitzondering.

Welke belangrijke psychiatrische ziektebeelden vindt u zoal terug als we spreken over dubbeldiagnose? Schizofrenie is wellicht meest gekend,…
Prof. Dom:  Vanuit welke populatie vertrek je? Neem je een staal van de bevolking of bekijk je dit in functie van behandelsetting… We hebben recent een review afgerond waarbij de co-morbiditeit tussen schizofrenie en verslaving werd onderzocht. Heel veel patiënten die lijden aan schizofrenie gaan op een bepaald moment in hun leven ook verslavingsproblemen kennen. Zo zal 80 tot 90 %  verslaafd zijn aan tabak, ongeveer de helft zal lifetime (ooit in zijn leven) te maken krijgen met een periode van alcohol- of drugverslaving.

P1040817webuitsnedeProf Geert Dom: “Ongeveer de helft van de schizofrenie-patiënten krijgt ooit te maken een alcohol- of drugverslaving”

Prof. Dom:  Als we kijken naar de groep mensen met persoonlijkheidsstoornissen dan zien we dat 80 % van de mensen met de diagnose van antisociale persoonlijkheidsstoornis ooit in het leven een verslavingsprobleem kennen. Hetzelfde geldt voor ongeveer de helft van de patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Ook al gaat het hier over een bepaalde episode in het leven, toch is dit veel. Belangrijker - vanuit behandeloogpunt - vind ik de current co-morbiditeit. Dit zijn de actuele problemen waarmee de patiënt worstelt bij zijn  aanmelding. Bij schizofrenie is de current co-morbiditeit dan eerder 25% : d.w.z. dat een kwart van de patiënten met schizofrenie op dit moment ook te kampen heeft met een verslavingsprobleem.

Hoe vaak komt dubbeldiagnose bij ons voor?
Prof. Dom: Vlaanderen heeft heel weinig goede cijfers. Een betrouwbare inschatting maken is heel moeilijk. Dat heeft vooral te maken met het gebrek aan een uniform registratiesysteem. We hebben  geen traditie van goed psychiatrisch epidemiologisch onderzoek. Uitgaande van onderzoek in het buitenland, weten we dat bij mensen met een verslavingsprobleem een verhoging voorkomt van wat we internaliserende psychiatrische stoornissen noemen. Dit zijn stoornissen zoals depressie of angsstoornissen. Deze komen ongeveer dubbel zoveel voor bij patiënten met een verslavingsproblemen (in vgl met normale populatie).  Als we kijken naar de cluster van de externaliserende psychiatrische stoornissen (nvdr: oorzaken worden buiten de eigen persoon gelegd om ze te verklaren), komen we op veel hogere cijfers: bij de helft van de patiënten met een verslavingsprobleem zien we ook een co-morbiditeit op adhd, persoonlijkheidstoornis, antisociale stoornissen,… Tot slot bekijken we de psychotische cluster. Vanuit verslavingsoogpunt blijkt ongeveer 10 % van de patiënten psychotisch. Dat zijn ruwweg enkele cijfers ter oriëntering. Samenvattend,  heel veel mensen  die  in behandeling zijn voor een verslaving hebben co-morbiditeit. Meer dan de helft van wie bij ons in de psychiatrie en bij jullie in de verslavingszorg aanklopt.

Gaat de bipolaire stoornis en de anti-sociale persoonlijkheidsstoornis ook niet vaak samen met verslaving?
Prof. Dom: Klopt. De bipolaire stoornis gaat heel vaak samen met verslavingsproblemen. We schatten dat ongeveer de helft van deze patiënten ooit in het leven te maken zal hebben met een vorm van verslavingsprobleem. De meeste van deze mensen komen echter vaak terecht in het psychiatrische circuit… Onder collega’s, ook in Nederland, discussiëren we daar vaak over: hoe organiseer je die hulp, die zorg inzake co-morbiditeit, nu best? Moeten we nu echt voor deze verschillende soorten patiënten, allemaal  specifieke dubbeldiagnose programma’s gaan ontwikkelen? Of moeten we ervoor zorgen dat de competentie om ermee om te gaan aanwezig is binnen alle zorgverleningen? We weten immers dat dit soort co-morbiditeit overal te vinden is. Mijn conclusie: we zouden best evolueren naar een situatie waarin verslavingszorg en psychiatrie heel nauw samenwerkt. De competentie om ermee om te gaan moet breed uitgesmeerd worden. De specifieke units of programma’s voor de dubbele problematiek zouden volgens mij enkel mogen gereserveerd worden voor mensen met de meest uitgesproken co-morbiditeit.

Dubbeldiagnose vraagt een geïntegreerde behandeling. Welke voordelen ziet u in deze goede praktijk?  
Prof. Dom: Het voordeel is dat men de verschillende problemen gelijktijdig of op zijn minst geïntegreerd tracht aan te pakken zodat patiënten niet tussen wal en schip terechtkomen. Vaak komen ze ergens binnen met een psychiatrische stoornis en ze worden daarvoor behandeld. Na een tijd blijkt er ook een verslavingsprobleem en dan worden ze naar de verslavingszorg verwezen. En daar komt dan na een tijd die psychiatrische stoornis naar de voorgrond… Het is beter om dat wat samen te houden.

P1040819webProf. Geert Dom:  “Het is bewezen dat je met een geïntegreerde aanpak betere resultaten boekt”

Onderzoek toont aan dat een geïntegreerde behandeling echt een meerwaarde kan hebben. Als je de verslavingsproblematiek bij een psychiatrische patiënt aanpakt, merken we een verbetering inzake middelenmisbruik maar ook wat betreft hun psychische evolutie. Dat kan soms al met redelijk minimale interventies. Zoals via een groepscognitief gedragstherapeutisch programma controle proberen te krijgen over de verslaving. En omgekeerd ook met interventies in de verslavingszorg gericht op mogelijk bijkomende psychische co-morbiditeit. Vroeger bestond de goede praktijk erin om vooral die ene stoornis te behandelen. Vandaag weten we dat als we de verschillende aspecten samen bekijken dat de outcome verhoogt, dat we betere resultaten boeken. En die geïntegreerde aanpak zou overal mogelijk moeten zijn. Alleen de graad en de intensiteit van de integratie zou voor een selecte groep zeer uitgesproken moeten zijn. Omdat men types behandeling uit twee vakdomeinen moet integreren is het wel een veel intensievere zorg. Je gaat meer moeten aanbieden. Vergelijk het met een patiënt met een  lever en -pancreasprobleem. Ook daar weet men dat als je enkel het één behandelt, je de prognose van het andere verslechtert.

Dat is dan nog iets anders dan parallel, dat is de twee naast elkaar behandelen?
Pof Dom: Ja en neen. Een aantal zaken kunnen parallel. Maar dan bij voorkeur meer voor de groep van de ‘licht’ psychiatrische stoornissen. Hoe zwaarder de problematiek (meer ‘multiple’), hoe beter het is om de behandeling te integreren, in één hand, in één team te houden. Op die manier kan men er veel meer vat op hebben.

Een behandelteam dient dus competenties in huis te hebben voor de aanpak van zowel de verslaving als de psychiatrische stoornis?
Prof. Dom: In gradaties natuurlijk. Het moeten niet allemaal specialisten zijn. Als het echter in één team aanwezig is, kan men voor beide problemen beter aandacht hebben.

Maatwerk dus.
Prof. Dom: De zorg op maat is in principe de doelstelling van elke behandelvorm. Dat conflictueert echter vaak met de middelen waarover men beschikt. Dat blijft een delicate evenwichtsoefening. In Nederland beschikken teams die werken met deze groep patiënten over dubbel zoveel personeel.

En heeft zo’n aanpak ook impact op de resultaten?
Prof. Dom: Gezien we op dit moment geen outcome monitoring (3) doen, kan ik daar niets over zeggen. Dat blijft een grote tekortkoming. Ik pleit voor het implementeren van dit soort onderzoek in de zorg zodat we een duidelijker antwoord  kunnen geven op de vraag of hetgeen we doen ook effectief is op een aantal levensdomeinen?

Hoe verklaart u dubbel diagnose ? Is er eerst een verslavingsprobleem of een psychiatrisch probleem. Of lokt het ene het andere uit?
Prof. Dom: Mensen worden geboren, groeien op. De combinatie van genetica, opvoeding of opgroeiomstandigheden zadelt iemand op met een aantal kwetsbaarheden of juist sterke kanten. Hoe meer uitgesproken die kwetsbaarheden zijn, hoe vatbaarder je bent voor én psychiatrische problemen én verslavingsproblemen. We hebben hier bijvoorbeeld zelf onderzoek naar gedaan en hebben nagaan of er verschillen zijn tussen patiënten met co-morbiditeit en patiënten met enkel een verslavingsprobleem, op het niveau van hun executief-cognitief (planningsvaardigheden, impuls controle, besluitvorming) functioneren. We vonden dat patiënten met co-morbiditeit veel meer uitgesproken dysfuncties hadden op deze neuro-cognitieve maten. Co-morbiditeit is dus volgens deze piste eigenlijk de klinische vertaling van de intensiteit van intrinsieke onderliggende kwetsbaarheid.
Een andere piste houdt rekening met de maatschappij waarin we leven, een omgeving waar genotsmiddelen zeer voorhanden zijn. In vergelijking met vele jaren geleden is de toegankelijkheid veel groter. Dus ook die mensen met een psychiatrische stoornis komen gemakkelijker in contact met die middelen. We weten dan ook dat - gezien hun kwetsbaarheid - eens ze ermee in contact komen, ze ook sneller controle daarover verliezen. Eigenlijk gaan die twee hand in hand.

Is dubbeldiagnose een toenemend probleem?
Prof. Dom: Gezien we slecht meten.. We don’t know...  Maatschappelijk bekeken neemt druggebruik niet toe, integendeel. Tendensen geven duidelijk aan dat tabaksgebruik wat afneemt, behalve bij psychiatrische patiënten. Je ziet dus een zekere concentratie bij psychisch kwetsbare mensen. Ik vrees dat dit ook bij drugs en alcohol zo is.  Zie ik een toename? We moeten daar heel voorzichtig mee blijven. Het is beter uit te gaan van de situatie zoals ze nu is. Hoewel met  al die nieuwe soorten drugs…

En is de verhoogde THC in cannabis geen gevaar voor jongeren?
Prof. Dom: Cannabisgebruik op zich stabiliseert. Maar cannabis is inderdaad een probleemdrug omdat het psychotische symptomen kan veroorzaken, soms blijvend (schizofrenie). Ik heb weinig argumenten om te zeggen dat dit soort problemen als gevolg van cannabis echt significant toeneemt. Gelukkig maar. We zien wel het aantal zorgvragen hiervoor toenemen. Er zijn nu eenmaal veel dubbeldiagnose patiënten en er is groeiende bewustwording rond co-morbiditeit.

DSC 0845bew

Wat is uw visie op het werken met trajecten bij patiënten met dubbeldiagnose?
Prof. Dom: Ja. In 2000 was ik expert bij het opstellen van de drugsnota van minister Aelvoet. Concreet ging dit over de vraag of we pilootprojecten moesten opstarten rond dubbeldiagnose. Ik heb toen negatief advies gegeven over de opstart van 2 dergelijke projecten. Mijn advies was:  als je geld investeert, doe het dan niet in een unit maar doe het in een zorgtraject: dan heb je én bedden, én een nachtbehandeling, ambulant, outreach,...  in één hand. Het is een anekdote, maar ik bedoel dat je met dit soort patiënten quasi verplicht bent om in een zorgtraject te werken, zeer flexibel,... Het traject is er toen niet gekomen.  

Wat hebben de gesubsidieerde pilootprojecten rond dubbeldiagnose gericht op verslaving en schizofrenie ons geleerd?
Prof. Dom: Dat onderzoek is rond en de evaluatie toont aan dat de geïntegreerde behandeling duidelijk een meerwaarde is wat betreft klinische outcome. Maar wat maakt deze pilootprogramma’s zo bijzonder? Enerzijds de integratie van competenties en anderzijds de quasi verdubbeling van de personeelsleden (ongeveer zoals in Nederland). Belangrijk is tot slot ook dat daar trajectwerking ontstaat. En dankzij die trajectwerking zien we dat de winst die geboekt wordt, ook  effectief omgezet wordt in winst op lange termijn.  

Zijn er ook geen andere prangende probleemgebieden buiten schizofrenie? Is er m.a.w. voldoende aanbod rond dubbeldiagnose?
Prof. Dom: Het aanbod is ruim onvoldoende. Er zijn slechts een klein aantal therapeutische gemeenschappen met dit aanbod. Meer en meer psychiatrische ziekenhuizen openen nu wel een afdeling voor dubbel diagnose. Maar exacte cijfers zijn niet beschikbaar. Die projecten zijn dus maar een druppel op een hete plaat. Het gaat immers over niet meer dan 2 maal 10 bedden voor België. Wetende dat minimaal de helft van de patiënten die in de verslavingszorg is opgenomen, een psychiatrische co-morbiditeit heeft.

P1040820webProf Geert Dom: "40 % van de patiënten opgenomen in de psychiatrie heeft ook verslavingsproblemen"

Daar moeten we verder mee aan de slag. Als ik zeg dat tot 40 % van de patiënten die opgenomen zijn voor een psychiatrische behandeling verslavingsproblemen hebben, dan denk ik dat daar nog te weinig voor gebeurt. We staan aan het begin van een omslag: hoe kun je die brede velden helpen naar het ontwikkelen van een meer geïntegreerd behandelaanbod, naar meer trajectontplooiing. Elke psychiatrische patiënt heeft het recht om als het nodig is toegang te hebben tot een stukje goede verslavingszorg. Nu is dit niet zo. Soms komt men er gewoon niet. Dat is mijn grootste zorg.  Het kan beter vooral op het vlak van trajectzorg en ambulante zorg. Een verbeterpunt ligt ook op niveau van integratie van verslavingswerk en psychiatrie en naar woonst en werk toe.

Dat laatste brengt ons ook bij de vermaatschappelijking van de zorg.  Dankzij projecten in het kader van art 107 is dit een actueel thema. Wat zal mogelijk het gevolg zijn voor patiënten dubbeldiagnose?
Prof. Dom: Het principe van werken met ambulante teams via community treatment - op basis van Act-F-Act methodologieën (4)  - is zeer goed voor deze doelgroep. Het is een opportuniteit als die behandelteams hiervoor openstaan. Het gaat per definitie immers om zorgbehoevende complexe multiproblem-patiënten.

Dreigt er geen gemis aan structuur als ze in de eigen omgeving geholpen worden?
Prof. Dom: Vandaar ook mijn punt rond woonst en werk. Onderzoek toont duidelijk aan dat het hebben van goede en betalende tewerkstelling belangrijk is met oog op verder herstel. Er gaat heel veel geld naar ziekenhuizen, in ontwenning. Het maatschappelijk draagvlak van woonst en werk is echter even bepalend. Vlaanderen moet dringend inzetten op begeleide woonst en aangepast werk. De arbeidscontext voor mensen met psychische problemen ligt vandaag heel moeilijk. We zitten nog in een te gestigmatiseerd kader. We moeten creatiever durven denken en komen tot een win win. Zowel voor de social profit, de non-profit en de gewone economie. De Sleutel doet daar baanbrekend werk. Ik denk dat er in beschutte werkplaatsen ook nog veel mogelijkheden zijn.

Welke toekomstige trends ziet u naar behandeling?
Prof. Dom: We moeten naar één mental health. Er is dringend nood aan een verregaande integratie: maak verslavingszorg zeer bereikbaar binnen psychiatrie. En omgekeerd: maak psychiatrische zorg zeer bereikbaar binnen het verslavingsaanbod. Verder is er nood aan een veel betere registratie van de outcome en aan onderzoek om helderder te zien waar bijsturing nodig is. We moeten ook meer investeren in trajectvorming, extra investeren in tewerkstelling en in aangepaste beschutte woonvormen. En naar de farmaceutische sector toe:  opnieuw onderzoek gaan doen en deze keer wel patiënten meenemen met dubbeldiagnose. Zorg ook dat competenties in die richting groeien. Vandaag komt dit thema in basisopleidingen van artsen en verpleging extreem weinig aan bod. Alle zorgsectoren krijgen er mee te maken. En ter afsluiting een tip: Vlaanderen zou toch ook best eens een kijkje nemen bij onze noorderburen. Daar hebben ze een Landelijk Expertisecentrum rond dubbeldiagnose (5).  Misschien moeten we dit hier ook opstarten of aansluiten zodat die expertise kan gebundeld worden.

Paul De Neve

(november 2012)

(1) Wie is Prof. Geert Dom?
Prof. Dom werkt in het Psychiatrisch Centrum als hoofdgeneesheer bij de Broeders Alexianen in Boechout. Hij is er ook verantwoordelijk voor de verslavingswerking. Als psychiater houdt hij zich al 20 jaar bezig met de verslavingsproblematiek. Tevens is hij verbonden aan CAPRI, het psychiatrisch onderzoekscentrum van de Universiteit Antwerpen. Dom werkte tot vorig jaar als hoofdocent aan de universiteit van Nijmegen. In het programma Master in Addiction Medecine doceerde hij de module psychiatrie en verslaving, comorbiditeit.
Prof. Dom is verder voorzitter van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie, ondervoorzitter van de sectie Verslavingspsychiatrie van de European Association for Psychatry. Hij is tevens verbonden aan levertransplant(atie)team binnen het Universitair van Antwerpen
Geldt als de expert inzake het comorbiditeitsvraagstuk. Publiceerde hier reeds in 1999 een boek over,  deed onderzoek, ontwikkelde trainingsmodules.
Auteur van o.m. Drug-skenner, Dubbeldiagnose: als verslaving en psychische problemen samengaan .
In 2013 komt er van hem een nieuw boek uit rond Dubbeldiagnose i.s.m. met het Trimbos-Instituut (Uitgeverij Tijdsstroom).


(2) CAPRI: Collaborative Antwerp  Psychiatric Research Institute
(3) http://www.psychiatrienet.nl/links/4054_Routine_Outcome_Monitoring_ROM
Routine Outcome Monitoring (ROM) houdt in dat de toestand van patiënten in kaart wordt gebracht met behulp van gestandaardiseerde instrumenten. ROM vindt plaats in het kader van de evaluatie van behandelingen en kan leiden tot effectievere behandelingen (Lambert, 2007; Drukker et al. 2010).
(4) http://www.f-act.be/
(5) www.ledd.nl

Jongeren die experimenteren met drugs weten wat ze doen

Helemaal mee eens - 2,7%
Mee eens - 6,9%
Geen mening - 3,7%
Mee oneens - 28,9%
Helemaal mee oneens - 56,7%

Aantal stemmen: 998

Volg ons op Facebook