De Sleutel Logo

Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



dinsdag 17 februari 2009 01:00

Prof. dr. Gerard. M. Schippers over 25 jaar verslavingszorg: 'Wat weten we nu dat we toen niet wisten'

Slaagt de drughulpverlening er vandaag in om verslaafden weer drugvrij door het leven te laten gaan? Gebeurt dit op een wetenschappelijk onderbouwde manier? Heeft de verslavingszorg vooruitgang geboekt de voorbije 25 jaar? Zijn er ook cijfers die dit staven? Is verslaving een hersenziekte? Veel vragen waar we een antwoord op zoeken. Hiervoor gaan we in gesprek met Professor dr. Gerard Schippers uit Nederland, dit naar aanleiding van zijn 'State of the Art' over de verslavingszorg.

Gerard Schippers is bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam. Hij studeerde in 1973 af als psycholoog en psychotherapeut. Professor dr. Gerard Schippers is in de verslavingszorg een gerenommeerd spreker met internationale faam.

  

Momenteel is Professor Schippers werkzaam bij het 'Amsterdam Institute for Addiction Research',  een onderdeel van divisie Psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum en een samenwerking van de verslavingszorginstellingen Jellinek  (Arkin) en  Brijder ( ParnassiaBavoGroep). Professor Schippers was in december nog de hoofdspreker tijdens onze academische zitting naar aanleiding van het afscheid van Johan Maertens als algemeen directeur van De Sleutel. 

Zag de verslavingszorg er 25 jaar geleden helemaal anders uit?

Prof. dr. Gerard M. Schippers: Zeker. Toen zagen we een bloeitijd van langdurende behandelingen in het algemeen  en therapeutische gemeenschappen in het bijzonder. Er was ook veel belangstelling voor intensieve en emotionele therapieën zoals bonding en primal scream.

 

Behandelen we onze verslaafden nu dan zo verschillend?  
Prof. dr. Gerard M. Schippers:  Op veel plaatsen wel. De vraag is: Wat weten we nu, wat we toen niet wisten? Er was toen nauwelijks onderzoek. We hadden geen kennis uit de neurobiologie, er was geen effectieve medicatie voor de behandeling van verslaving. Zich onthouden  van drugs -  abstinentie - was het enige behandelingsdoel. Bovendien werd alleen van langdurige intensieve behandeling en van deelname aan zelfhulpgroepen enig heil verwacht. Iemand die niet gemotiveerd was, kreeg toen helemaal geen behandeling. Verslaving werd gezien als iets progressiefs en onomkeerbaar. De behandeling bestond eigenlijk uit persoonlijkheidshervorming, niet uit gedragstraining. Korte interventies en zelfbehandelingen bestonden niet en er was niet zoiets als een gestructureerde intake, een gestructureerd assessment of een indicatiestelling. Dat ziet er nu gelukkig wat anders uit. De voorbije 25 jaar werden heel wat inspanningen geleverd om de kloof tussen praktijk en wetenschap te dichten.

In de richting van wetenschappelijk onderbouwd en professioneel werken?
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Juist. Daar is een duidelijke evolutie te merken. De verslavingszorg is gaandeweg veranderd van goedwillende autonomie naar op empirie gebaseerde professionaliteit. Die ontwikkeling is mogelijk geworden dankzij een aantal factoren. Een eerste belangrijke invloed kwam van de neurobiologie. De neurobiologie zorgde voor een wetenschappelijk onderbouwd antwoord op de vraag of verslaving een hersenziekte is. Bovendien gaat mijn wetenschappelijk hart heel hard gaat kloppen bij die prachtige nieuwe technieken die op dit moment beschikbaar zijn.

Wat moeten we ons daarbij voorstellen?
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Vandaag kan men perfect foto’s, zelfs filmpjes maken, van het levende brein van gezonde mensen. Maar evengoed natuurlijk van zieke mensen. En dat levert veel nieuwe inzichten op. Beelden van het brein bij verslaafden tonen duidelijk aan dat er in dat brein onomkeerbare veranderingen zijn opgetreden. Neurobiologische veranderingen die het craving-fenomeen verklaren . Die plaatjes tonen dat je je hele leven verslaafd blijft. Ook al gebruik je geen drugs of alcohol meer, je blijft wel verslaafd. In een verslaafd brein gaat er iets mis in de verbinding tussen de prefrontale cortex waar ons denk- en redeneervermogen zit en de VTA-as,  waar zich ons plezier- of lustcentrum in de hersenen bevindt. Daar loopt het fout. Het brein houdt het maken van verkeerde keuzes in stand.

Hoe moeten we dit begrijpen?
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Ik ben een fan van de wetenschapster Nora Volkov,  directrice van het National Institute on Drug Abuse in de Verenigde Staten. Haar onderzoek naar het verslaafde brein gaf de wetenschap een geweldige stimulans, vooral dan het functionele model over de hersenstructuur waarmee ze in 2006 uitpakte. Drugverslaving benoemt ze daar (net zo goed als alcohol) als an impaired response inhibition and salience attribution-syndrome of kortweg het I-RISA syndroom of drug addiction. Door het verslavingsproces heeft het geheugen geleerd om automatisch te kiezen voor een bepaalde verbinding tussen prikkel en reactie, ook als deze verkeerd is. De verslaafde zal dus sneller kiezen voor de verkeerde ‘oude’ oplossing, in plaats van voor de ‘goede’ nieuwe oplossing. Die scans laten zien dat de hersenen van verslaafden op deze wijze functioneren. Dit toont dus aan dat verslaving een neurologische ziekte is. Dankzij dat onderzoek zijn we meer belang gaan hechten aan die elementen in het brein.

Tijdens de academische zitting illustreerde u dit mooi met een dia van een verborgen sigaret.
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Ons geheugen vertoont een zogenaamde attentional bias. Bijvoorbeeld: wie ooit verslaafd geweest is aan sigaretten zal op een dia met verschillende zaken veel sneller dan wie niet verslaafd is geweest de sigaret herkennen. Hun aandacht wordt zeer snel gefocust op die sigaret. Zo snel dat men zich er niet van bewust is. Dus alle ex-rokers hebben een verslaafd brein voor wat betreft het product nicotine. Allemaal hebben ze last van die vertekening van de aandacht. Ze zien die sigaret eerder,  ruiken ze eerder. Ze herkennen de functie van tabak omdat ze zich dit herinneren van de periode dat ze verslaafd waren.

Hoe verhouden neurologie en psychologie zich ten opzichte van elkaar?
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Ik merk dat de grenzen tussen die vakgebieden aan het vervagen zijn. Jonge mensen die vandaag in het vakgebied van de neuroscience stappen, maken er zich niet meer druk over het feit of ze psychiater zijn of psycholoog, bioloog of neuroloog. Ze houden zich alleen maar bezig de werking van ons brein. Ze gebruiken de psychologie om theorieën te maken, ze gebruiken de scan om foto’s te maken en ze gebruiken de psychiatrie om de ziektebeelden zichtbaar te krijgen. Ik vind het heel fascinerend hoe die disciplines aan het veranderen zijn. Toch stellen we vast dat de meeste behandelingen, vrijwel allemaal gestoeld zijn op psychologische principes. Als het gaat om interventies betreffende verslavingsgedrag moeten we het vooral van de psychologie hebben. De overvloed van neurologische publicaties leverde jammer genoeg nog niet veel praktische handvaten op voor de therapie.

Tot zover de invloed van de neurobiologie. Maar de voorbije jaren heeft ook de psychologie ongetwijfeld evidentie opgeleverd wat betreft fenomeen verslaving.
Prof. dr. Gerard M. Schippers:  In 2007 constateerden Glifford en Humphreys in Addiction dat in de officiële richtlijnen in Amerika, Zweden, Engeland (en ook in Nederland) vrijwel alle effectieve behandelingen zijn ontwikkeld door psychologen op grond van psychologische theorieën.  William Miller publiceerde in 2006 een boek over de psychologie van de verslaafde. Hij ziet verslaving als functioneel gedrag. Miller wijst erop dat het fenomeen verslaving zich ontwikkelt langs een continuüm. Het is geen kwestie van alles of niets, er bestaan veel gradaties van verslaafd zijn. Verslavingsgedrag is gevoelig voor bekrachtiging en het wordt beïnvloed door de sociale context, met name door het gezin. Hij wijst er ook op dat er steeds risico- en beschermingsfactoren te identificeren zijn. Een verslaving neigt er tevens naar zichzelf in stand te houden.  Miller wijst er  verder op dat verslaving gemotiveerd gedrag is en dat verslaving kan beïnvloed worden. Zo vat je zowat de psychologie van de verslaving samen.

KOKERVISIE

U bekijkt het verslavingsprobleem in uw state of the art ook vanuit het model van de volksgezondheid. Zo opent u ons de ogen door een aantal cijfers over psychische stoornissen op een rijtje te zetten.
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Dat doe ik bewust om de zogenaamde kokervisie bij clinici te doorprikken. Clinici zijn altijd bereid om te helpen en ze zijn ook hun hele leven bezig met hun patiënten. Langzamerhand gaan ze de wereld echter ook zien alsof het allemaal patiënten zijn en ze kijken naar de patiënten alsof het de wereld is. Maar dat is niet zo. Cijfers uit 2003 van een prevalentieonderzoek van psychische stoornissen (Nemesis) in Nederland (zie illustratie) tonen dit aan. Welke psychische ziektes blijken er het vaakst voor te komen bij de bevolking? De voorbije 12 maanden kampte 12% met een angststoornis, 7,6 % met een depressie of een stemmingsstoornis, 8,2 % met alcoholmisbruik- of afhankelijkheid en 1,3 % kampt met drugsmisbruik of afhankelijkheid. In België zijn die cijfers heel gelijklopend. Dus 8 % blijkt verslaafd aan alcohol, drugs speelt een veel kleinere rol. Dus alcohol is maatschappelijk gezien een veel groter probleem dan druggebruik. Ook al zijn die paar 10.000 druggebruikers vreselijk om aan te zien. We moeten het dus eigenlijk over de 8 % alcoholisten hebben, want dan praten we over enkele honderdduizenden mensen.

En dan kom ik op die kokervisie. Want we zien in de zorg vooral de ernstige alcoholisten. Een klein deel van de alcoholisten krijgt behandeling. Van een heel kleine proportie van de behandelden weten we zelfs niet hoe we ze moeten genezen of in de zorg houden. De grote meerderheid van mensen met alcoholproblemen wordt te weinig bereikt. Mochten we bij hen eerder kunnen interveniëren, dan zouden we misschien veel meer succes kunnen boeken.

Heel eenvoudige interventies, simpelweg gedaan door de huisarts, de eerstelijns gezondheidszorg lijken op gezondheidsniveau een gigantische impact te hebben. Veel groter dan het bouwen van een nieuwe dure kliniek voor een heel klein aantal cliënten. Ik geef u enkele resultaten van een bevolkingsonderzoek omtrent verslaving. Personen werden op verschillende tijdstippen bevraagd. Wat blijkt? Tijdens het eerste interview kreeg 8 % als diagnose alcohol afhankelijk. Na een jaar heeft nog maar 32 % van de oorspronkelijke 8% deze diagnose. En drie jaar later was nog 26% van de oorspronkelijke populatie alcohol afhankelijk. Van degene die afhankelijk waren bij het eerste interview maar bij het tweede hersteld waren, was na 3 jaar maar 12 % terug gevallen. Dit wijst dus op een grote mate van  wat we noemen spontaal herstel.

Hetzelfde zien we bij roken. De overgrote meerderheid van wie gestopt is met roken slaagde daarin zonder professionele hulp. De meeste mensen geraken er zelf uit, ook al zijn ze verslaafd geweest. We stellen dus vast dat er vooraleer je in die verslavingszorg terechtkomt er dus al heel wat moet misgegaan zijn. Dat levert het kokereffect op: wat we denken over verslaving is dus gebaseerd op die kleine groep mensen, die er zelf niet uitgeraken en die ook veel meer problemen hebben dan alleen maar die verslaving. En het is dus niet echt verstandig om uitsluitend van deze extreme groep mensen te vertrekken als we iets willen doen aan het probleem van alcohol en drugs in de samenleving.

BEHANDELING VIA INTERNET

Prof. dr. Gerard M. Schippers: Uiteindelijk kwamen we een paar jaar geleden op het idee om heel eenvoudige interventies aan te bieden. En waarom het internet daarvoor niet gebruiken? In samenwerking met Jellinek en Trimbos installeerden we destijds een heel eenvoudige selfhelp manual. Mensen met een alcoholprobleem kunnen er sindsdien via de website interactief mee aan de slag. En het werd een gigantisch succes. We noteerden tientallen nieuwe aanmeldingen  per maand. Er komt bij deze methode echt geen hulpverlener aan te pas. Maar toch zien we heel interessante resultaten. Degenen die het programma stipt hadden gevolgd slaagden erin hun alcoholgebruik aanzienlijk te verminderen. Zulke online zelfhelpmethoden zijn ook ontwikkeld voor cannabis en andere drugs en zelfs al voor internetverslaving. (zie www.jellinek.nl, www.brijder.nl of www.tactus.nl) 

Even terug naar ons uitgangspunt. Is de verslavingszorg ook niet geprofessionaliseerd mede onder druk van de publieke opinie?
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Dat heeft zeker meegespeeld. Zo’n 15 jaar geleden kwam er veel kritiek op de drughulpverlening. De zorg bleek allemaal niet veel te helpen, want er was veel overlast:  junks die autoradio’s stelen, ruiten kapotslaan,  vuile naalden achterlaten op de stoep. De man in de straat vond dat de verslavingszorg daar niets aan deed. De politiek stond onder druk. Moeten we die verslavingszorg niet opdoeken? Als antwoord op deze kritiek is de verslavingszorg geleidelijk aan beginnen werken volgens vaste richtlijnen en protocols. De professional die op zichzelf elke behandeling uitvond, bestaat ondertussen al lang niet meer. Je kunt dus niet zo maar een behandeling opstarten. Een hulpverlener moet datgene doen waar de beste evidentie voor is. Ook bij een behandeling van een hartprobleem verwacht de patiënt de best mogelijke zorg, overeenkomstig de bestaande richtlijnen. Niet hetgeen die eigenwijze dokter denkt wat nodig is. Geleidelijk aan is men die eisen ook aan de verslavingszorg gaan stellen. Dat houdt dus in dat we komen tot een brede invoering van een op evidentie gebaseerde verslavingszorg en tot het laten vallen van ineffectieve methoden.

Kon die kritiek op de sector worden weerlegd op basis van cijfers?
Prof. dr. Gerard M. Schippers:  De verslavingszorg in Nederland heeft in 1999 de koppen bij mekaar gestoken met als gevolg het opstarten van het nationaal kwaliteitsprogramma “Resultaten Scoren”. Hiervoor kregen ze trouwens een beperkt onderzoeksbudget. Dat programma is een groot succes geworden, mede dankzij de samenwerking met enkele universiteiten.  De bedoeling van dat programma was om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door enkel die interventies te implementeren die gebaseerd zijn op empirisch bewijs of klinische consensus. Daarnaast wilden we komen tot het monitoren van de klinische resultaten met de bedoeling om er achteraf onze zorg te kunnen op afstemmen. Een derde doel was ervoor te zorgen dat er een degelijk onderwijs kwam en een professionele training voor de hulpverleners. Ook Miller heeft met zijn “Mesa Grande”  20 jaar lang gewerkt rond dit thema. Hij heeft een overzicht van alle onderzoeken gemaakt, en geeft duidelijk aan wat werkt en wat niet werkt. De Meta-analyse van Berglund “Treating Alcohol and Drug Abuse” is een ander voorbeeld. Dankzij dat soort onderzoek weten we duidelijk wat niet-effectieve interventies zijn.

KORTE INTERVENTIES

En wat blijkt niet te werken?
Prof. dr. Gerard M. Schippers:  Zaken zoals het geven van antidepressiva, milieutherapie, de AA aanpak indien enkel als nazorg,  relaxatie training, confrontatie. Zelfs  psychotherapie die niet gefocust is op het verslavingsgedrag heeft geen effect, evenmin als algemene begeleiding (counselling) en educatieve lezingen of sessies.

En wat wel?
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Kortdurende interventies die op het juiste moment worden gegeven. Dit staat bovenaan de lijst van meest effectieve behandelingen (zie illustratie). Daarna volgt het verhogen van de motivatie als onderdeel van de behandeling. Ook sociale vaardigheidstraining scoort heel hoog. Wie belandt er uiteindelijk in de verslavingszorg. Diegenen die bij gebrek aan sociale vaardigheden, zijn probleem zelf niet opgelost heeft gekregen. Verder werkt ook Contingency Management en case management...

Uit dit onderzoek hebben we ook enkele algemene bevindingen gedistilleerd. Zo weten we dat de op leertheorieën gerichte interventies het meest effect hebben. Die behandeling werkt nog beter indien ze in combinatie gebeurt met medicatie. Maar alleen medicatie voorschrijven, werkt niet. We moeten er wel rekening mee houden dat de behandeling leidt tot een relatief bescheiden effect. Maar eigenlijk kunnen we dat in termen van terugval of aantal behandelingen wel vergelijken met wat we zien bij andere chronische aandoeningen als depressie en bij diabetes. En we weten ook dat het eigenlijk qua effectiviteit weinig uitmaakt of iemand wordt opgenomen of ambulant wordt geholpen.

UITGETESTE PROTOCOLS

Binnenkort komt er in Nederland een multidisciplinaire richtlijn uit. Daarin werd dus alle evidentie samengevoegd waarover een consensus bestaat. Dat is dus de zogenaamde state of the art. En die richtlijn komt er weldra dus zowel voor alcohol als voor drugs.

Vandaag zijn er zo’n 75 Nederlandstalige publicaties beschikbaar die zich richten op de verslavingszorg. Er zijn ook enkele tientallen modules en protocols opgemaakt in samenwerking met de universiteiten. Ze werden opgemaakt volgens de richtlijnen en uitgetest in de praktijk.  Een van de meest populaire protocols betreft de leefstijltraining, volgens een kortdurende gedragstherapeutische benadering gecombineerd met een motiverende aanpak. Ook GGZ-instellingen kunnen dankzij die protocols daarmee aan de slag evenals de psychiatrie die vroeger gewoon naar de verslavingszorg doorverwees.

Eén van uw stokpaardjes is de kracht van de gestructureerde intake?
Prof. dr. Gerard M. Schippers:  Dat gaat terug naar een hervorming die we in 2001 hebben doorgevoerd bij Jellinek in Nederland. Daar telt men zo’n 2000 aanmeldingen op jaarbasis. Ons uitgangspunt was dat  we de problematiek van onze cliënten wilden indelen in vier categorieën: van ernstig, niet zo ernstig, tot en met licht. Daar hebben we ook vier soorten van zorg op gezet: van langdurig klinisch, tot kortdurend klinisch en van langdurig ambulant tot kortdurend ambulant.  De bedoeling was om onze cliënten bij de intake zo te screenen dat we hen op een adequate en rationele manier konden onderverdelen in één van die categorieën. En wat bleek. Zo’n gestructureerde intake werkt effectief. Zelfs in die mate dat de psychiatrie haar depressiebehandeling op een soortgelijke manier aanpakt. Een geprotocolleerde indicatiestelling kan dus enkel op voorwaarde dat er een gestructureerde intake afgenomen wordt.

Gebeurde dit dan niet vroeger?
Prof. dr. Gerard M. Schippers: In de jaren 80 was dit nog te weinig systematisch. Er waren wel vragen om het verslavingsgedrag in kaart te brengen en om de problematiek op de diverse levensdomeinen in te schatten en over de behandelgeschiedenis en de eventuele psychiatrische comorbiditeit. Maar wat precies werd bevraagd hing nog te veel af van wie de vragen stelde.

Dankzij het veralgemenen van die gestructureerde vragenlijst, gebaseerd op de EUROPASI kregen we voor het eerst echt zicht op ons cliënteel. Zonder dat zicht is er immers geen aanleiding om je gedrag aan te passen. Je verandert ook die klinische kokervisie niet. Ook de indruk niet die je op de financiers maakt over de zorg die je aflevert. Daarvoor moet je kunnen aantonen wie je helpt en welke effecten je bereikt.

En wat leren nu die toewijzingsgegevens? Hebben de cliënten effectief de zorg gekregen waarvoor ze geïndiceerd werden? Dat blijkt in grote mate het geval te zijn. Maar we kunnen ook leren van diegenen die uit de boot zijn gevallen. Waarom was dit? Omdat de cliënt niet wou, omdat de hulpverlener het instrument niet vertrouwde? Dat levert dus inzichten op.

Hoe kan je weten of je interventies effectief zijn?  
Prof. dr. Gerard M. Schippers: Je moet dat bevragen. We doen dit door het afnemen van een telefonisch follow up interview. Zo kregen we recent een mooi zicht op het resultaat van een ambulante behandeling. Concreet hebben we in Nederland de 5000 cliënten van onze vier grote verslavingscentra laten opbellen, negen tot twaalf maanden na de start van hun behandeling. We vroegen naar hun tevredenheid, naar hun verslavingsgedrag en hun problemen en naar de kwaliteit van het leven. En we slaagden er zonder probleem in om 50 tot 60 % van onze mensen op die manier te bereiken. Ongeacht wat er voorheen gebeurd was, wilde men meewerken. Amper 3 % weigerde. 8 % van de cliënten vond zelfs dat het goed was dat we hen opbelden. Zij vonden dat ze hun probleem wat verwaarloosd hadden. Die follow up bleek dus niet alleen een goede manier om te meten, maar ook om aan nazorg te doen.  En wat tonen de cijfers. 21% bleek 9 maanden na de intake de voorbije 30 dagen volledig abstinent geweest te zijn, 26 % meldde niet overmatig te gebruiken. 52 % gaf aan wel overmatig te gebruiken. Is dat goed of slecht?  Die scores zijn heel vergelijkbaar met wat we bij veel somatische stoornissen - zoals depressie - vaak zien.

Heel redelijk. Maar belangrijker: we hebben voor het eerst zicht op wat we doen, we kunnen onszelf toetsen en kijken waar we zaken kunnen verbeteren

CONCLUSIES

Prof. dr. Gerard M. Schippers: Er is heel veel nieuwe kennis aanwezig over de verslavingszorg, met meer aandacht voor de neurobiologie, en meer aandacht ook voor de non-verbale/onbewuste processen. We hebben ook meer aandacht voor richtlijnen, protocollen en minder aandacht voor de professionele individuele autonomie (van de hulpverlener). We zien ook dat behandelingen efficiënter zijn geworden en korter. Misschien is hier ook enig gevaar aan verbonden. Het zou trouwens goed zijn mocht dit nader onderzocht kunnen worden. Misschien is een vergelijking mogelijk. In Duitsland en Vlaanderen lopen immers wat meer langlopende interventies.  We zien dus ook interessante internationale verschillen.

Samenvattend: de sleutel van mijn verhaal is dat er in de verslavingszorg sprake is van verandering van goedwillende autonomie naar op empirie gebaseerde professionaliteit.

Paul De Neve & Robrecht Keymeulen (16 februari 2009)

 

Een verslag van de Academische Zitting van 12 december 2008 met Professor Schippers als hoofdspreker en zijn toen gebruikte powerpointpresentatie rond Drughulpverlening 'State of the Art', kan u vinden via de link hierna.

 

filmpjeimage

Inschrijven E-zine

Invalid Input

Gelieve akkoord te gaan met onze privacy overeenkomst.
Bekijk de privacy voorwaarden.