De Sleutel Logo

NIEUW PROGRAMMA
Therapeutische Gemeenschap Merelbeke



Via dit formulier kan je je als cliënt (of familie van) aanmelden voor hulp (een opname of een gesprek) in een afdeling naar keuze. Dit mag ook anoniem. De verstrekte gegevens vallen onder het beroepsgeheim. We bezorgen u een reactie binnen de twee werkdagen.

1. Mijn keuze

Gesprek bij De Sleutel Ik wil graag op gesprek komen op de volgende locatie: Gelieve een afdeling aan te duiden
Opname bij De Sleutel Ik wil me laten opnemen / heb interesse in een opname op deze locatie: Gelieve een afdeling aan te duiden

2. Mijn beschikbaarheid

Ik word bij voorkeur door De Sleutel gecontacteerd via *:
Gelieve tenminste één te selecterenGelieve een correct e-mailadres in te vullen. Gelieve een correct telefoonnummer in te vullen.

Indien je dit wenst kan je een anoniem e-mailadres aanmaken bij bv hotmail of gmail.

Ik word graag door De Sleutel gecontacteerd op de volgende dagen en tijdstippen:

 
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
hele dag voormiddag namiddag avond




















3. Mijn contactgegevens

Voornaam *
Gelieve een voornaam in te vullen
Geslacht
Invalid Input
Beveiligingscode
Beveiligingscode
Ongeldige invoer
Naam
Gelieve een naam in te vullen
Geboortedatum

(dd/mm/jjjj)
Invalid Input

Velden met een (*) zijn verplicht in te vullen.

Traject van een cliënt

Inschrijven E-zine

Invalid Input

drugsindehersenen

drugsinhetlichaam